以习惯性流产起病的肝豆状核变性1例

李惠珍 李淑霞 李玉珍 胡永成

肝豆状核变性又称Wilson病（wilson’s disease，WD），是一种常染色体隐性遗传病，肝脏对铜代谢的异常导致铜在肝脏、神经系统等组织器官内堆积。临床缺乏特异性症状而容易漏诊或误诊。首发症状不一，多数以肝病症状为首发，其次以神经系统表现为主，少数以溶血性贫血、肾脏损害、骨关节病变等，以习惯性流产为首发症状者则很少有报道。我科诊治1例以习惯性流产起病的肝豆状核变性患者，现报告如下：

病例摘要 患者女，29岁，农民。“间断全身震颤2年”于2011年1月10日入院。患者于2009年开始在情绪激动时出现全身震颤，以头部为著，无其他不适。2010年12月在当地县医院体检时腹部B超提示肝硬化，脾肿大，脾静脉增粗，胆囊息肉。HBV M阴性，抗-HCV阴性，血常规：血小板86×109/L，肝功能正常。平素体质一般，否认肝炎、肺结核等传染病史，无过敏史、输血史。已婚，妊娠5次，均流产（具体情况不详）。爱人体健。其父母体健，两个哥哥分别于2003年5月和2010年12月因不明原因肝硬化并发上消化道出血死亡。查体：发育正常，营养良好，神志清楚。皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。角膜边缘未见K-F环。心肺听诊无异常。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，移动性浊音阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘。脾肋下2cm，质中，无触痛。神经系统检查无异常。实验室检查：血常规示白细胞：3.7×109/L，血小板：70×109/L，红细胞、血红蛋白均正常，中性粒细胞0.23，淋巴细胞0.56。肝功能、肾功能、电解质、血脂、血沉、AFP、CEA、免疫球蛋白、抗“O”、类风湿因子均正常或阴性，肝炎病毒标志物均阴性。血清铜、血清铁均正常，血清铜蓝蛋白（ICP）0.11g/L（正常值 0.2～0.6g/L），尿铜455μg/24小时（正常值15～50μg/24小时），头颅MRI示：双侧丘脑、脑干异常信号改变。诊断为肝豆状核变性。给予青霉胺 250mg/日，四天后加量至500mg，每日2次，维生素B620mg，每日1次，同时嘱低铜饮食，带药出院。

讨论 肝豆状核变性以青少年发病为主，是由于13号染色体铜转运P型ATP酶基因突变，导致铜代谢障碍，使大量的铜沉积在肝、脑、肾、骨骼、角膜及其他组织，发生器官功能异常。发病率为3/10万人，基因携带者为1/90［1］。

肝豆状核变性主要累及肝脏和脑，眼、肾脏和骨髓也可累及。在脑部主要累及灰质，侵犯基底节神经核团时均表现为双侧对称，最常见于壳核、苍白球，其次为丘脑、尾状核，且多伴有脑干病灶，小脑相对少见［2］。本例脑部MR发现病变在丘脑和脑干，与报道相符。

肝豆状核变性的诊断要根据临床症状、体征和实验室检查等综合做出判断，参照2008年美国肝病学会Wilson病诊疗指南，对怀疑有此病者，应通过裂隙灯检查K-F环，但K-F环阴性并不能排除肝豆状核变性，血清铜蓝蛋白水平低于50mg/L是诊断肝豆状核变性的强有力证据，基础24h尿铜排泄量通常大于0.6μmol即高度提示肝豆状核变性，肝组织铜含量＞250μg/g干重对于诊断肝豆状核变性亦有重要意义。

肝豆状核变性一经确诊，即应早期进行治疗，且往往需要长疗程甚至终身驱铜治疗。早诊断、早治疗、终身治疗与患者预后密切相关，否则可致残和致死[3]。对有症状的患者初始治疗以螯合剂（青霉胺或曲恩汀）为主，其中曲恩汀的耐受性更好。也有报道中医治疗有效［5］。另外为减少铜离子吸收，还常联合应用硫酸锌，同时注意避免摄入含铜量过高的食物或水，保持低铜饮食。

大部分患者以神经系统和肝病症状为首现症状，个别患者可发生急性溶血性贫血，以习惯性流产起病也少见。沈丽［4］曾报道一例与本例相似。本例有可疑的家族遗传背景，患者发生习惯性流产，很可能是体内大量的铜对胚胎的毒性作用所致。治疗时机及治疗药物的选择对肝豆状核变性合并妊娠患者的预后有很大的影响。一般认为，在妊娠前诊断肝豆状核变性并给予及时有效的治疗，可得到良好的妊娠结局，而在孕期服用青霉胺对母婴是否有害，尚有争议。

[1]AIA A，WALKERA P，ASHKAN K，et al.Wilson’s disease[J].Lancet，2007，369（9559）397-408.

[2]付海艳，尤丽英.肝豆状核变性1例[J].实用肝脏病杂志，2010，13（6）：455.

[3]梁秀玲，陈曦.肝豆状核变性临床若干问题[J].中华神经科杂志，2005，38（1）：57.

[4]沈丽贤.以习惯性流产为突出表现的肝豆状核变性1例[J].肝脏，2010，15（4）：316.

[5]杨任民.肝豆状核变性的中西医结合治疗[J].中国中西医结合杂志，2007，27（9）:773-775.