超声引导下麦默通旋切系统在切除乳腺良性肿块中的应用

陈莉蓉，周 平，田双明，钱 滢，张 萍，罗婷婷

（中南大学湘雅三医院超声科，湖南 长沙 410013）

在所有乳腺肿块中良性肿块占80%，是乳腺最常见病变[1]。以往患者多选择手术切除，虽然其疗效较好，但往往留有较长疤痕而影响美观。随着审美的需求，麦默通(Mammotome)微创旋切系统应运而生并得到广泛应用。作者就本院2007年7月～2010年6月应用高频超声引导、监护Mammotome切除乳腺良性肿块的经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2007年7月～2010年6月在我院就诊的初步诊断患有乳腺良性肿块的女性382例，共计457处肿块,年龄15～57岁,平均30.2岁。所有患者均经钼靶或超声检查初步诊断为乳腺良性肿块，并除外恶性肿瘤、妊娠、隆胸及凝血功能异常的患者。所有患者采用高频超声引导并监护下行Mammotome旋切系统切除乳腺良性肿块。

1.2 仪器与方法

采用美国Ethicon Endo Surgery公司生产的Mammotome乳腺微创旋切系统，配备有8 G和11 G旋切刀。彩色多普勒超声仪为美国SonoSite Mi-croMAXX便携式彩超仪，配备高频线阵探头，频率5.0～7.0 MHz。

患者取仰卧位，患侧肩背下以软枕垫高约15°～20°。术前超声检查明确肿块数目、具体位置、大小及形状。根据肿块大小选择相应粗细的旋切刀：肿块直径<15 mm采用11 G旋切刀，肿块直径≥15 mm采用8G旋切刀。根据肿块数目、位置、形状选择最佳进针点，必要时可多点进针。常规消毒、铺巾、局麻后,用尖刀片在进针点戮一4 mm左右的小口。旋切刀插入腺体后再在超声引导下以近似水平角度进入肿块深面，后退旋切刀针管，确认针槽两端超过肿块两端。启动旋切系统，超声下可见旋切刀针管向前推进、切割，切割下的组织条被负压吸出，反复多次切割直至肿块完全切除。如肿块较大,正前方肿块部分被切除后,可稍向两侧旋转针槽,以切除侧方余下部分。超声显示肿块切除后，拔出旋切刀，再次超声确认无肿块遗漏，消毒切口处，覆盖无菌纱布，绷带加压包扎。术后1个月进行复查。

2 结果

382例手术457处病灶除5例快速活检诊断为恶性肿瘤及1例因肿块过硬无法旋切而转为常规手术切除外，其余376例超声均清晰显示出了进针、退针管、负压抽吸、进针管切割等全过程,成功率98%。病理结果：乳腺纤维瘤204例、导管内乳头状瘤84例、小叶瘤样增生44例、乳腺囊性增生病38例、囊肿合并出血12例。肿块最大的32 mm,最小4 mm,平均16.4 mm。组织条最多取了43条,最少4条,平均20.7条。术中53例疼痛感较剧烈，予追加局麻药后缓解。48例出现创腔内积血，经抽吸、局部按压5 min、加压包扎，1周后血肿均消失。14例因肿块位置较表浅、瘤体较大，术后皮肤出现凹陷，1月后由腺体再生而基本恢复。术后无1例创口发生感染。手术切口瘢痕微小。所有患者对术后乳房外形及治疗效果均表示满意。

3 讨论

Mammotome旋切系统是一种新型的乳腺肿块微创诊断治疗仪，该系统由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相关软件组成。旋切刀与核芯活检针相似，由套针管构成，它是采用8 G或11 G的旋切刀对乳腺肿块进行连续取样达到切除乳腺肿块的目的[2]。

实时高频超声具有实时、简便、精确且无放射线等优点，是乳腺良性肿块诊治最常用的引导手段[3]。本组有448处肿块均清晰显示出了取样的全过程，引导成功率达98%，表明超声是一种非常理想的引导手段，但这还高度依赖术者与超声医师的默契配合，我们体会有如下几点：①术前筛查：术前应用高档高频彩超全方位多角度仔细扫查，确定肿块数目、位置、大小、血彩等并在体表做好标记，结合其他检查排除恶性病变等不适宜Mammotome手术的患者。单发肿块最长径线最好小于25 mm，以确保肿块可以完整切除。②术前再次定位，确定进针点及方向：单发肿块通常选择其长径为入针方向。多发肿块应尽可能利用一个进针点兼顾多个肿块。进针点应尽量选在乳房边缘隐蔽之处，以达美学最佳效果。③超声监视下麻醉：对于可扪及的肿块，经验丰富的手术医师通常不需要超声引导监视下麻醉。对于体积过小、位置过深、不易扪及的肿块最好在超声监视下做浸润麻醉。对于靠近体表的肿块，为避免术中伤及皮肤，亦可在超声引导下将麻醉剂注入皮肤与病灶之间，增宽组织间隙。④术中超声引导与监视：进针时，应保持进针方向与肿块长轴即超声探头长轴一致，缓慢进针。当旋切针接近肿块时适当调整方向穿入乳腺组织至肿块深面，应用“十字交叉法”精确定位，确保肿块位于凹槽正上方，凹槽两端包含了整个肿块。切割时应保持针槽与肿块始终处于同一声束平面。当皮肤与旋切针贴近时，应及时转变刀头方向，朝向病灶的侧方，继续完成切割过程[4]。对于活动度较大的肿块，应适当固定，以免导致穿刺偏离、移位，影响旋切、取材的准确性。对于硬度较大的肿块，负压吸引不住时，超声医师可适当加压探头，将肿块压向针槽，以利于切除。旋切应从肿块最大切面开始，根据切割情况适时调整针槽方向，扇形旋转，多次旋切，旋切范围应达“安全”边界[5]。确保病灶及包膜完整切除，降低复发。由于乳晕部乳管集中，故未育女性乳晕周围肿快不宜行Mammotome微创手术，以免影响将来哺乳。⑤术后再次确认肿块消失：退针后，应常规扫查原肿块处，判断肿块是否完全切除。然而新鲜血块与残余肿块的回声相似，均为低回声，二者较难鉴别，此时可通过加压探头来鉴别。如果低回声区可以压扁，多为手术后出血，否则应考虑为残余肿块[6]。有经验的手术医师也可通过触诊切窝边缘及切下的组织条了解组织切除是否完全。⑥通常将切下的第一条含有肿块的组织条做快速活检，排除恶性病变后再继续旋切手术，以尽可能地避免恶性肿瘤的针道种植转移。一旦活检为恶性肿瘤，应及时转为常规手术切除。本资料有5例因快速活检诊断为恶性肿瘤而转为手术切除。

总之，Mammotome微创旋切系统治疗乳腺良性肿块，尤其是最大径线小于25 mm的肿块方便、安全、有效、极具美观，但要求超声医师与手术医师默契配合。

[1]Kopans DS.The positive predictive value of mammography[J].AJR Am J Roentgenol,1992,158(3):52152-6.

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[3]Chen SC,Yang HR,Hwang TL,et al.Intraoperative ultrasonographically guided excisional biopsy or vacuum-assisted core needle biopsy for nonpalpable breast lesions[J].Ann Surg,2003,238(5):738-742.

[4]王恩礼,钟春嫦,罗建国,等.麦默通乳腺微创手术的并发症及防治措施[J].实用预防医学,2006,13(3):703-704.

[5]Chen DR,Chang RF,Chen CJ,et al.Three-dimensional ultrasound in margin evaluation for breast tumor excision using mammotome [J].Ultrasound Med Biol,2004,30(2):169-179.

[6]周平,陈道谨,吴君辉,等.超声引导下麦默通负压抽吸活检仪在切除乳腺良性肿块中的应用[J].中国超声医学杂志,2004,20(9):659-661.