伴急性肾功能衰竭的非创伤性横纹肌溶解症的治疗进展

王 冬，柯晓安，陆 鸣

横纹肌溶解症(rhabdomyolysis，RM)是指各种原因引起的横纹肌细胞损伤致细胞膜完整性改变，细胞内物质崩解后释放入细胞外液所引起的临床综合征，据病因可分为创伤性和非创伤性。RM是引起急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)很重要的原因之一，发生率为4% ～33%[1］。随着诊断水平的提高，该病的早期诊断率逐渐提高。本文综合近年文献，就非创伤性RM(nontraumatic rhabdomyolysis，NRM)的概念、病因、发病机制、临床特征及防治作一概述，以指导临床工作和科学预防。

1 概念

RM是横纹肌损伤后释放大量肌红蛋白、肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)进入外周血的临床症候群，是ARF重要的原因之一[2］。其特征为血清肌酸激酶升高，血清肌球蛋白升高及肌球蛋白尿，典型临床表现为肌痛、肿胀、棕色尿[3］。1941年，Bywater和 Beall命名由外伤挤压造成的ARF为“挤压综合征”，之后医学界将非外伤因素引发的肌红蛋白尿导致的ARF称之为NRM性肾功能衰竭，使之有别于挤压综合征[4］。

2 病因

RM的高危因素包括遗传性的糖原和脂代谢失调，文献报道较多的病因包括肌肉活动、直接肌肉损伤、缺血、免疫性疾病、代谢紊乱、药物、中毒、感染、遗传疾病、高热等[5］。

2.1 肌肉活动所致的NRM 过量的剧烈运动或军事训练、举重、马拉松长跑等，尤其在闷热潮湿的环境下易导致NRM的发生。有研究报道1名29岁平素不经常运动的女性进行正常健身活动时也引起了NRM[3］。

2.2 用药引起的NRM 能引起NRM的药物主要有:(1)他汀类降脂药物，近年有报道他汀类药物引起RM的发病率高达0.5% ～1.0%，这类药物包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀，在药物的治疗剂量时出现，可发生于用药后36 h～24个月不等，大部分发生在3个月后。若同时服用环孢素、烟酸衍生物、伊曲康唑、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等影响细胞色素P450酶系的药物时更易发生。(2)β2受体激动剂特布他林可引起NRM，可能是由于这类药物的高动力作用如震颤和激动等可致横纹肌损害。(3)苯丙胺(安非他明)有明显的α-肾上腺能介导的血管痉挛作用，是引起RM的发病机制之一[5］。(4)药物滥用可致肌损害，其作用机制与药物诱导昏迷或活动过度有关。阿片类如双醋吗啡(海洛因)和美沙酮、巴比妥类和苯二氮类过量致昏迷可发生RM和ARF。(5)至少20%的急性RM与乙醇有关，饮用大量乙醇的健康人可出现组织学肌肉病变。亚临床表现或明显的RM常见于酗酒者。

2.3 急性中毒 一氧化碳中毒、有机磷中毒、甲丙氨酯中毒均可引起NRM。此外严重毒蛇咬伤、严重毒蜂刺伤、服食有毒菌类植物等亦可导致RM。有报道1例双黄连注射液中毒引起NRM[6］。近期有报道食用小龙虾导致NRM，从现有的调查资料和国内外的情况来看，食用小龙虾后会不会发生RM，与食用量和个体差异有关系，但是这种风险应该很低。2.4 感染因素引起的NRM (1)细菌感染:主要以肺炎球菌和军团菌感染为主要致病菌，其中军团菌感染占50%，且以年轻男性为主，具有军团菌肺炎、急性RM和ARF三联征的患者死亡率高达40%，而由肺炎球菌引起的RM的死亡率为25%[7］。(2)病毒感染:流感病毒是引起RM的最常见的病毒;单纯疱疹病毒、EB病毒、柯萨奇病毒、艾滋病病毒引起NRM也有报道，但其确切的发病机制尚不明确[8］。(3)其他:疟原虫和钩端螺旋体感染后发生的RM往往病情较重，易发生多器官脏器衰竭[7］。

2.5 其他 某些遗传性疾病如棕榈酰肉毒碱转移酶、呼吸链酶缺乏，肌酸磷酸化酶、磷酸果糖激酶、α-葡萄糖苷酶等缺乏造成的代谢失调均可能导致NRM。代谢性的疾病如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲状腺机能减退、低钾低磷等均可导致NRM。

3 发病机制

NRM的发病机制尚未完全明了，结合多年临床观察，损伤主要分为肌损伤和肾损伤。

3.1 肌损伤多发因素 (1)肌肉损伤:过量运动或军事训练等由于能量代谢的底物利用障碍或缺乏，造成肌肉缺血和缺血再灌注损伤，肌肉经过高强度反复牵拉收缩，导致横纹肌结构受损[9］。研究表明，肌肉缺血2 h即出现肌细胞超微结构的损伤，但代谢功能尚可以完全恢复;缺血超过7 h将造成不可逆的肌肉损伤。当缺血肌肉再灌注时，再灌注后组织内ATP耗竭，肌酸磷酸激酶水平下降，糖原储存减少，导致肌肉进一步损伤;另一方面由于缺血再灌注后白细胞、白三烯、补体因子等其他炎症介质的介导，脂质过氧化物的损害使毛细血管通透性增高，造成局部水肿，同时激活中性粒细胞进一步加重肌肉的损伤。(2)氧自由基损伤:肌肉缺血时氧自由基及脂质过氧化物产生增多，损害了细胞膜正常的流动性和渗透性，自由基与巨噬细胞作用加剧了对脂质膜的损害，导致细胞水肿。(3)细胞内Ca2+超载:肌肉的缺血损伤可直接导致其各种病理变化的发生，使Ca2+内流增多，细胞内Ca2+超载继发细胞功能失调，磷酸化酶、蛋白酶、核酸酶被激活，细胞膜被降解，细胞呼吸抑制ATP生成减少。酶的激活需要更多的能量，加剧缺血细胞能量危机，最终导致细胞死亡[5］。

3.2 肾脏损伤的发病机制 (1)有效循环血量不足，直接导致肾缺血。一方面运动后大量出汗，高热脱水直接导致循环血量减少，另一方面肌损伤后大量液体积聚在损伤的肌肉组织中，进一步导致肾缺血。(2)肌红蛋白的亚铁血红素在肾小管损伤中起重要作用，除肌红蛋白管型造成肾小管堵塞外，近期发现血红素可诱发自由基形成，引起肾小管上皮氧化损伤。(3)肌损伤后细胞坏死释放器内容物经静脉回流吸收入血液循环造成酸中毒等。(4)另外，近期有报道:1例无氧运动后发生严重腰痛但未伴有RM的ARF，可能是无氧运动引起的[10］。

4 临床特征及防治

4.1 NRM并发ARF的临床特征 通常有如下特点:(1)肌球蛋白血症及肌球蛋白尿，血肌球蛋白阳性率为50%，当肌肉损伤100 g，肌球蛋白水平超过0.5～1.5 mg/dl时开始从肾脏滤出，出现肌球蛋白尿，当肌球蛋白尿导致尿呈棕色或黑色时，提示已发生或即将发生肾脏损伤[11］。(2)血生化的变化:早期由于细胞的破裂，细胞内钾、磷入血导致血钾、血磷进行性升高，血清钙降低，进入多尿期后血磷降低、沉积的磷酸钙被吸收，成为反跳性高钙。(3)血清酶升高是并发ARF的重要特征，重症ARF患者的血清酶升高幅度大，其CK值升高均高于正常10倍以上，CPK的增高与血肌酐及尿酸呈正相关，与血钙离子呈负相关。(4)除了实验室检查特征外患者多出现局部肌肉疼痛、肿胀，运动时出现一过性意识障碍，严重者可出现昏迷、抽搐，棕色或黑色尿，表现为多器官损坏。(5)肌肉损害释放大量的肌酸在血液中转变为肌酐，故NRM时肌酐的增高多大于尿素的增高，还可表现高尿酸血症[11］。

4.2 NRM并发ARF的防治 目前尚无特效的临床防治措施，只有早期正确的诊断、及时的处理并发症，防止病情进一步发展到ARF和多器官衰竭才能取得较好的疗效。(1)一般治疗:确诊后给予补充溶液，高热量、大量的维生素等对症支持治疗。静脉滴注5%碳酸氢钠250～750 m l以碱化尿液，减少管型形成和肾损伤。早期应用2～10μg/(kg·min)多巴胺可增加肾血流量。近期有研究表明维生素C作为一种抗氧化剂在消除自由基方面起主要作用。研究人员利用老鼠进行甘油所致的肌红蛋白尿ARF模型研究，通过测定血中尿素氮、肌酐水平以及超氧化物岐化酶、过氧化物酶在肾脏组织中的活性，发现在使用维生素C治疗的动物中，部分肾功能及形态学的衰退得到了修复。就此而言，其在RM所导致的肌红蛋白尿ARF的治疗中有着一定的治疗前景。(2)血液净化治疗:一旦患者确诊为ARF，应尽早行血液净化治疗，可行每日透析，也可采用连续性血液滤过治疗。各种血液净化方式均可获得显著疗效。

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