锁骨下静脉置管输液不畅的原因分析及护理措施

杨丽英，左登芹，胡 慧

锁骨下静脉置管，因其感染率低、固定方便以及患者感觉舒适而成为临床监测和保持较长时间静脉通路的重要方式[1］。在锁骨下静脉导管的应用过程中，常遇到导管堵塞、输液不畅的情况，给患者带来了痛苦，也给护理工作带来了不便。笔者总结本院2008年1月至2010年12月锁骨下静脉置管580例的情况，分析导管堵塞、输液不畅的原因，并提出相应的护理措施。

1 临床资料

共580例，其中男性273例，女性307例，年龄26～94岁，平均71.2岁。采用北京天地和协科技有限公司生产的一次性中心静脉导管包。在锁骨下缘下方1 cm，锁骨中点外侧1～2 cm处为穿刺点，针尖朝向胸锁关节上缘或环状软骨，与胸壁平面角度呈30°进针，进针时针尖先抵锁骨，然后稍回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘，通过第1肋骨与锁骨下之间的间隙，保持负压进针，深度一般为4～5 cm，体型较大的患者进针距离也较长。若抽出暗红色静脉血，则通畅，移去注射器，导入导引钢丝，用扩张器扩张导引钢丝周围组织，将中心静脉导管沿导引钢丝插入，退出导引钢丝，用注射器回抽，血液回流顺畅，说明置管成功，再注入生理盐水4～5 ml，缝合固定导管，局部用透明膜粘贴覆盖。

2 结果

580例锁骨下静脉置管病例中，术中或术后共有92例发生输液不畅，行X线胸片或透视检查，观察导管的形态。证实其中误穿入颈内静脉21例，导管打折18例，导管扭曲19例，另有34例导管形态正常但导管腔内堵塞。

3 原因分析及护理措施

3.1 导管误入颈内静脉 在置管过程中，如果清醒患者自觉穿刺侧耳部不适，或者导管置入后测得中心静脉压与患者实际临床表现不符，应想到有导管误入颈内静脉的可能。在输液过程中，如发现患者头颈向一侧偏移后输液不畅，也应考虑导管误入颈内静脉的可能。右锁骨下静脉置管易误入颈内静脉。右颈内静脉与右锁骨下静脉在胸锁关节后方汇成无名静脉，所形成的夹角即静脉角，右侧夹角较左侧钝，头转向左侧时几近直角，穿刺针指向环状软骨方向，导丝易误入颈内静脉，从而引导导管进入颈内静脉。在X线片上可见导管向上折入颈内静脉。有研究显示，采用头低位或者按压颈内静脉位点可降低导管误入颈内静脉的发生率[2］。处理方法:术中可调整导引钢丝方向重置;术后向患者解释原因，保持一定的体位以完成输液治疗。本组21例误入颈内静脉后发生输液不畅，其中14例完成治疗，7例拔管重置。

3.2 导管打折 导管打折一般多发生于体型消瘦、皮肤松弛的老年患者，也与术者操作不当有关。穿刺过程中皮下穿刺过浅，导管容易打折，或者将患者的皮肤过度向后牵拉，致皮肤与皮下组织移位，穿刺完毕皮肤回位，致导管在皮下打折[3］。部分患者因咳嗽、活动、体位改变等也可导致导管在皮下打折。本组X线片证实有18例导管在皮下打折，在穿刺部位皮下呈现“N”样形状。处理方法:术中进针掌握合适的角度，避免穿刺过浅;术后用5 ml注射器接导管末端，缓慢退管的同时抽回血，抽见回血并静脉注射生理盐水通畅即停止退管并固定。本组18例经上述处理，16例完成治疗，2例拔管重置。

3.3 导管扭曲 导管扭曲的原因可能是穿刺方法不当或固定导管时方法不正确，输液结束时未采用脉冲方式冲管正压封管，或患者剧烈咳嗽、活动、体位改变等。本组X线片证实有19例导管呈“S”样形态，能抽见回血但输液时点滴不畅。处理方法:术中可调整导引钢丝方向重置或换角度穿刺;术后用生理盐水或肝素稀释液脉冲方式冲管，直至点滴通畅为止。本组19例经上述处理16例完成治疗，3例拔管重置。

3.4 导管腔堵塞 本组34例发生导管腔堵塞。导管腔堵塞通常发生于长时间置管的患者，有内源性或外源性因素。患者本身因疾病致高凝状态是主要的内源性因素;长期药物及导管本身的刺激，导管内纤维蛋白或钙盐沉积、附壁引起管腔变窄，血液凝集，激活凝血过程等为外源性因素。当患者剧烈咳嗽、胸腔内压力急剧增高时，深静脉导管内压力低于静脉压，血液返流，凝血过程被激活[4］。处理方法:用肝素稀释液脉冲方式冲管通常能疏通堵塞的导管;也可用溶栓液(8万U尿激酶加2 ml生理盐水)疏通导管[3］。27例经上述处理成功，且无栓子脱落的征象;7例因堵塞严重溶栓无效而拔管，拔管后见导管内有暗红色纤维蛋白混合物。

综上所述，导致锁骨下静脉置管输液不畅的原因很多，术者的正确操作及术后的正确护理方法十分重要。预防方法是:穿刺过程中正确操作，避免误入颈内静脉，避免皮下穿刺过浅使导管打折;固定导管应顺应导管方向;每次输液完毕后均应用肝素稀释液或生理盐水以脉冲方式冲管，正压封管。导管使用过程中，如发现导管的有效性降低，点滴欠畅时，应及时冲管。对于一段时间内不进行输液的导管，也应定时进行冲管。

[1] Ruesch S，Walder B，Tramer MR.Complications of centralvenous catheters:internal jugular versus subclavian access asystematic reviews[J］.Crit Care Med，2002，30:454 －460.

[2] 姚永兴，张励才，周大春，等.头位预防锁骨下静脉置管误入颈内静脉的临床分析[J］.临床麻醉学杂志，2004，20(7):439－440.

[3] 刘腊根，孟爱凤.深静脉导管留置中常见的护理问题及处理[J］.护士进修杂志，2008，23(8):743－744.

[4] 张小香，张香玉，刘娜.深静脉置管导管阻塞18例[J］.实用医药杂志，2004，21(11):1009.