全舌癌根治术后胸大肌岛状肌皮瓣全舌再造术病人的护理

叶敏莉,罗文君,翁雪玲

舌癌是最常见的口腔恶性肿瘤,一般采用原发灶切除加颈淋巴结清扫术,对波及口底及下颌骨的舌癌则施行一侧舌、下颌骨切除及颈淋巴结联合清扫术[1]。但这种手术方式常造成组织缺损,影响病人术后生活和生存质量。随着微创手术和功能性手术在口腔颌面外科的广泛运用,胸大肌肌皮瓣由Ariyan[2]于1979年开始应用以来,已被广泛运用于口腔颌面外科。我科于2008年3月—2010年2月对12例全舌癌病人实行根治术后同期胸大肌岛状肌皮瓣全舌再造,保持病人组织器官的外形和功能,提高了病人的生活质量。现将护理报道如下。

1 临床资料

本组12例,其中男10例,女2例,年龄 35岁～75岁,中位年龄53岁,病程3个月～11个月,均确诊为鳞状细胞癌。手术方式采用气管切开术、下颌骨正中切开、全舌癌根治性切除、颌下腺切除、舌下腺切除、颈淋巴清扫、胸大肌肌皮瓣修复、钛板钛钉内固定术。10例皮瓣完全存活,2例出现部分坏死,经局部清创后部分存活,1例出现胸部皮下气肿,经加压包扎后消除,未出现颌下瘘和感染等并发症,均恢复了进食及语言功能。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 大多数病人对术后再造器官的功能恢复心存疑虑,有研究显示,躯体症状的严重程度与抑郁密切相关[3],因此,要认真评估病人的心理状态,与病人进行友好交谈,增加病人对手术的承受能力和对护士的信任感,介绍手术室及术后监护室的环境,介绍同类手术成功病例,使病人以最好的心理状态迎接手术。同时进行适应术后变化的训练,即在主管护士的协助下让病人学会术后伤口疼痛放松方法、咳嗽排痰方法和床上大小便方法,指导病人用非语言方式交流,如手指示意训练等[4],告知术后留置胃管、尿管、负压引流管的各项注意事项和作用,同时建立良好的护患关系,对病人充满爱心和关心。

2.1.2 供区的准备 供区皮肤要求完整,有皮肤病者禁止选用,严格保护供区的皮肤和血管,禁忌一切损伤或外伤。术前1 d刮净前胸汗毛和腋毛,用清水清洗干净。

2.1.3 受区的护理 常规行牙周洁治,予朵贝氏漱口液漱口及鼻炎灵滴鼻液滴鼻,如有口腔感染或溃疡者待控制后手术。吸烟者应禁烟,糖尿病或高血压病人应控制病情后手术。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道管理 该手术范围广、时间长,病人术后回病房后要严密监测生命体征、血氧饱和度;床边备吸痰、吸氧、气管切开、急救车等物品,按气管切开护理常规护理。本组均采用一次性气管套管(带气囊),置管时间5 d～10 d,7 d后更换金属气管套管。有2例8 d后直接拔管,1例手术后出现胸部皮下气肿,经加压包扎后消除。及时清除呼吸道分泌物,按医嘱予地塞米松、糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸入,指导有效叩背、咳嗽,以促进痰液排出,消除局部肿胀。本组病人均无窒息、呼吸困难及肺炎发生。

2.2.2 皮瓣护理 术后24 h内30 min观察记录1次,24 h后1 h观察记录1次,72 h后3 h～5 h观察1次,持续1周时间。包括监测其颜色、质地、毛细血管充盈状况和针刺出血情况等。皮瓣是否成活是手术成功的关键,因此,移植皮瓣的护理十分重要。①环境因素:保持室温20℃～22℃,湿度50%～70%,防止血管痉挛,提供安静、舒适环境。②体位:术后平卧2 d或3 d,头部垫软枕,少说话,头部制动,两侧放置砂袋固定,以减少切口张力,利于血管吻合;3 d后采用半卧位,抬高床头 30°～40°,以利于静脉血回流,减轻面部肿胀。③严密观察生命体征,记录24 h出入量,特别是血压升高引起供血不足或糖尿病引起感染坏死病人,维持充足的血液循环,防止血容量不足影响供血而致皮瓣坏死。④疼痛护理:由于疼痛易引起血管痉挛,应适时给予镇静镇痛药物,各项治疗操作集中进行,减少对病人刺激,并分散病人注意力,减少疼痛。⑤负压引流护理:保持负压引流通畅,注意引流液量、性质、色,如有异常及时通知医生处理。如引流不畅容易引起皮下血肿,压迫皮瓣诱发血管危象。妥善固定引流管,防止滑脱、移位,更换引流袋时,先夹闭引流管,以免负压突然消失、空气进入而引起皮瓣移位[5]。⑥口腔清洁:予3%过氧化氢溶液及生理盐水清洁口腔血痂。因手术后病人口内有切口,切口有渗出液,血液结痂,容易发生感染,所以为预防感染及利于皮瓣观察,必须加强口腔护理,并向病人做好解释工作。⑦用药护理:除使用预防感染的抗生素外还运用血管扩张药,常规予低分子右旋糖酐500 mL+丹参注射液16 mL静脉维持24 h,共 5 d～7 d,严禁使用止血药,适当运用地塞米松有利于减少炎症渗出,减轻伤口水肿,有利于改善皮瓣的营养状况[6]。本组10例皮瓣完全存活,2例出现部分坏死,经局部清创后部分存活,未出现颌下瘘和感染等并发症。

2.2.3 饮食护理 术后常规留置胃管,鼻饲流质7 d左右,禁止从口内进食。注意补充高蛋白、高热量、高维生素等易消化食物,鼻饲时注意速度及温度,可饲入米汤、混合奶、鱼及肉汤、米糊、果汁等,每餐200 mL～300 mL,每日6餐或7餐。拔除鼻饲管前1 d指导病人练习吞咽动作,试经口进食,观察病人有无呛咳、进食是否顺利。拔管后指导病人进食流质,以后逐渐过渡至普食。

2.2.4 心理护理 术后不适、疼痛以及担心都可导致病人焦虑、烦躁、恐惧等,护士要耐心解释,多关心、安慰病人,给予听轻音乐,通过音乐疗法缓解病人的紧张情绪[7],指导病人看电视,分散注意力,以减轻术区疼痛。让同类病人现身说法,联系家属,以消除病人焦虑、紧张情绪,保持良好的心态,积极配合治疗及护理。

3 小结

胸大肌肌皮瓣组织量大,特别适合晚期恶性肿瘤手术根治术后的修复,累及双侧的舌癌属晚期恶性肿瘤,实施根治术后需要放射治疗。有报道,胸大肌肌皮瓣具有良好的放射治疗耐受力,受区可按常规辅以放疗[8]。由于全舌癌根治术后胸大肌岛状肌皮瓣全舌再造术舌的味觉恢复和随意运动精确功能未达到满意效果,因此必须加强功能锻炼,但全舌癌病人实行根治术后同期胸大肌岛状肌皮瓣全舌再造保持了病人组织器官的外形和功能,提高了病人的生活质量。而精心的围术期护理是手术成功、病人康复的重要环节。

[1] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2007:259-260.

[2] A riy an S.Further experience with the pectoralis major myocutaneous flap for the immediate repair of defects from ex cision of head and neck cancers[J].Plast Recons Surg,1979,64:605-610.

[3] 李素萍,左利红,师晓宁,等.住院患者中的精神抑郁症[J].国外医学:护理学分册,1994,13(2):55.

[4] 谭婉儿,李劲松,张国萍,等.前臂游离皮瓣舌再造术的围术期护理[J].临床口腔医学杂志,2002,18(3):722.

[5] 杨冬叶,廖贵清,苏宇雄,等.股前外侧皮瓣修复舌癌术后舌再造的护理[J].中华老年口腔医学杂志,2007,5(4):217-219.

[6] 鲁伟.邻近皮瓣修复颌面部组织缺损 30例[J].大理医学院学报,2001,10(3):34-35.

[7] 沈璐梦,林梅.音乐干预改善产妇分娩质量的研究进展[J].全科护理,2010,8(9A):2328-2329.

[8] 黄光斌,王中和.口腔颌面部各类组织瓣及放疗的耐受性评价[J].口腔颌面外科杂志,1998,21:109-111.