急诊预检分诊的研究现状

陈 兰

医院急诊是急诊医疗服务(emergency medical service system,EM SS)中最重要而又最复杂的中心环节,处于医院医疗第一线,承担24 h不间断的各类伤病员的急诊和紧急救治。随着急诊医学的发展,预检分诊工作已逐渐成为急救医学的重要环节[1]。预检工作的有效运行包含预检评估方法的选择、预检系统的设立、有能力的预检护士配备等,其中高效预检系统的设置至关重要[2]。现将国内外预检分诊工作的概况综述如下。

1 急诊预检分诊的概念和作用

现代急诊预检的概念已不再是简单的“分科分诊”,而是根据病情的严重程度决定提供医疗服务的优先顺序,目的是为了确保病人能够根据其病情的紧急程度得到及时和恰当的治疗[3]。当今急诊医疗服务需求的扩展已超越了急诊室有限的空间与资源,预检可以判断哪些病人需要立即救治,从而保证病人安全,防止分检不足或过度分检,避免急诊资源的提前耗尽[4]。预检分诊的质量直接关系到病人救治效果和对医院的满意度。

2 国外预检分诊工作现状

发达国家的医疗体系与我国不同,如美国、澳大利亚、加拿大等国家的病人,门诊就诊必须经过预约,某些慢性病病人预约到门诊就诊的时间可能是1个月、2个月或者更长;再者,在急诊就医是免费的,国家的法律规定任何医院的急诊科不得推诿病人,使大量病人滞留在急诊[5]。为保证病情危重病人能够得到及时救治,这些国家急诊科使用了病情分诊模式,不论是采用哪种模式,都是依据病人病情的轻重缓急安排就诊的先后次序,保证急诊病人得到及时、有效的救治,保证医疗资源的合理利用。

2.1 美国预检系统 美国大多数医院急诊科采用敏度等级系统帮助确定来院病人的优先就诊权[4],其中3级分诊法的使用最为广泛,即根据病人来院时的表现分为危急(需立即处理)、紧急(需在1 h内处理)和不紧急(可等待1 h以上进行处理)3类,其他还有4级法、5级法等。急诊严重指数(emergency severity index,ESI)是由美国的一组急诊医护人员在20世纪90年代末创立的5级预检流程/敏度系统,已在美国和欧洲的一些医院成功实施[4]。ESI级与3级系统相比,预检不足的发生率更低,护士也认为ESI的操作更简便与实用[6]。美国在急诊分诊实践中由急诊护士执行,遵循护理程序的评估、诊断、计划、实施和评价的工作步骤。其具体操作普遍采用SOAPIE法,S:主观信息;O:客观信息;A:分析与诊断;P:计划;I:实施;E:评价[7]。此外,美国将急诊区域分为A、B、C区,分别以红色、绿色及蓝色为标志。A区接纳划分为危急的病人,如急性心肌梗死、严重多发伤、急性中毒、急性呼吸衰竭、昏迷、休克等病人,凡是送入 A区的病人需要立即接受抢救治疗;B区接纳划分为紧急急症的病人,如急性脑血管病、中度哮喘等病人,此类病人可在1 h内完成治疗;C区接纳次急症和非急症病人,如尿路感染、轻度哮喘、轻度皮肤裂伤等病人,此类病人等待时间可能较长,甚至达到4 h[8]。

2.2 澳大利亚预检系统 1994年澳大利亚急诊医学院在由Pink等提出的Box Hill预检标尺的基础上创立了国家预检标尺(national triage scale,N TS),后更名为澳大利亚预检标尺(Australasian triage scale,ATS)[4],它根据病人可等待医疗救治的时间而将其分为立即(需复苏)、危急(10 min)、紧急(30 min)、亚紧急(1 h)和不紧急(2 h)5个级别,在随后几年中 ATS被广泛应用并获州政府认可。

2.3 加拿大预检系统 1995年加拿大在ATS的基础上制定了CTAS(Canadian emergency department triage and acuity scales)分检法,将急诊病人分为5个等级,它与 ATS相比较,差别仅在于Ⅱ级:危急病人接受诊治的时间由10 min改为15 min[8]。针对该预检标尺还配套有1本具体的预检手册,详细叙述了如何针对病人的具体主诉评定其等级,使护士在预检时能够针对病人病情进行量化评估,确定评定等级,保证了该项标尺的可行性[9]。该预检系统保证了所有较重病人在所有时间段(包括就诊高峰期)都能得到优先的救治,并确保病人在等待期间能得到救治需求的评估,其可靠性经几年的实践得到了证实[10]。

2.4 法国预检分诊标准 法国急诊预检分诊的依据是《分诊指南》,由法国卫生局组织编写,具有法律效力。《分诊指南》中将病人的病情分为 5级,涵盖了分诊目标、原则、方法、症状学、应急处理、护理导向、分诊护士素质要求等方面的内容,在分诊方法中对病人的各种客观指标有明确的量化标准,护士是以采集到的病人客观资料的具体数值为依据,并结合其主诉进行病情分级[11]。

3 我国的预检分诊现状

在国内,尚未形成一个统一的针对单一病人的预检系统,也没有统一的成文规定和具体操作程序[8]。杨宝燕等[12]通过对全国各级医院现有的分诊模式比较分析,发现目前各医院虽然具体情况各异,但分诊管理工作的方法差别不大,大多数医院采用危重病人开通绿色通道优先救治,一般病人根据护士初步判断安排相关科室就诊的方式进行分诊。在预检中,国内的危急病人大致相当于5级国际预检标尺(5-LNTS)[4]中的Ⅰ级和Ⅱ级病人,对于这部分病人的救治,国内积累了大量的经验,建立了符合中国国情的“绿色通道”,大大地提高了危急病人的救治成功率。

为了提高急诊预检分诊的有效性,许多学者对预检分诊做了相关性研究和实践。2006年,北京协和医院根据本院的实际情况,结合国际及港澳台等地区的急诊分诊制度,制定了北京协和医院急诊分诊标准[13],在国内首次将病人的病情分级要求明确归纳为文字。胸痛是某些危重疾患的首发症状,护士的分诊经验不足,有可能会延误病人的救治时机,北京协和医院在2005年1月开始使用专门制定的胸痛分诊记录单,用于对所有胸痛病人的分诊,以提高护士对胸痛病人分诊的准确率[14]。童静等[15]在台风“桑美”所致群体伤的救护中采用“救治时间窗”新的分诊模式,积极分流救护,提高了救治的成功率,提出按“救治时间窗”模式实施分诊是群体伤中危重症病人实施及救治的关键之一。金静芬等[16]在2001年3月起开发了一套适合国内急诊流程、急诊分诊管理的软件系统,该系统于2003年8月正式应用于临床,提高了预检分诊正确率,加强了急诊信息管理。

4 我国急诊预检分诊存在的问题及其对急诊工作的影响

4.1 存在问题及原因分析

4.1.1 急诊室“拥挤”现象 急诊室的“拥挤”现象越来越严重,已成为当前国际急诊医学界面临的十分头痛的问题[17]。由于人们工作时间与门诊开放时间的冲突、人们生活节奏的加快以及我国病人对分诊标准认知度低[13],近两年国内急诊病人流量大大增加。据国外文献及国内急诊资料统计分析表明,在急诊科就诊的病人中只有20%的病人属于真正意义上的急诊病人,而80%的病人是“非急诊病人”[18],非急诊病人比例重,急诊资源消耗大,往往耽误了真正急诊病人的救治。

4.1.2 缺乏标准的预检系统 目前,国内尚未制订出统一的急诊分诊标准。分诊护士主要依靠临床经验对病人进行分诊,除对十分危急的病人开放绿色通道外,并不严格区分病人病情的轻重缓急,没有可以依据的急诊分诊标准和完备的分诊工具,对急诊病人病情的正确判断受到一定的限制,存在一定的医疗风险[19]。

4.1.3 护理人员缺乏专业化培训 分诊护士缺乏全面、系统的培训可导致分诊准确率与有效性下降。宋继兰等[20]对急诊护士分诊准确率的调查分析显示,20%护士未参加过分诊相关知识培训以及上岗前未经过系统、规范的专业培训。目前我国护理队伍年轻化,相对处理问题的能力差,缺乏沟通技巧,而急诊病人就诊特点是在某一时间内就诊人数多、病情复杂且变化快,都希望能得到优先诊治。所以,当年轻护士处理问题的综合能力不强、经验不足时会导致一些简单问题复杂化,造成误会或争执,引起投诉或纠纷[21]。

4.1.4 缺乏数字化的急诊信息管理系统 金静芬等[16]指出,我国急诊预检领域存在急诊病人信息登记不全、手工登记速度慢、错误率高、遗漏等问题,主要因为预检分诊工作量大,病人数量多、心情急、不理解、不愿意登记分诊,只要求尽快到诊室就诊。另外,护士对分诊登记记录的不重视也是造成记录不全的原因之一。

4.2 预检对急诊工作的影响

4.2.1 候诊病人在候诊期间出现意外情况时有发生 我国现行的分诊模式保证了Ⅰ类和Ⅱ类中那些有严重危险情况病人在最短时间内得到及时积极的治疗,然而对于除危急病人之外的病人不加区别地按挂号顺序就诊,多数医院的急诊分诊护士无法对这些病人的潜在危险因素做出更准确的判断,某些高危病人易被疏忽,导致在候诊期间病情突然恶化,发生意外情况[22]。

4.2.2 影响分诊准确率 众多的因素造成了在急诊分诊工作中无法很好地体现急诊对危重病人优先救治的宗旨,也未能完全发挥预检护士的职能,造成一定的分诊失误率。一项调查结果显示,对16 341例急诊病人的分诊中,失误率达8.371%[23]。因此,不仅需要在急诊医护人员中普及预检分诊这个概念,还要提高其准确性。

5 提高急诊预检分诊质量的对策

5.1 充分重视分诊护士的作用 国外许多国家已把急诊分诊护士作为急诊护理的一个亚专业来培养、发展,这也是我们需要借鉴和学习的[24]。由于目前国内尚没有统一的预检分诊系统和具体的操作程序,导致了护士成为分诊准确与否的主要决定因素,因而对预检护士也有了更高的要求[25]。李燕等[26]指出,知识的完整性可帮助急诊护士全面正确认识疾病的转归,采取正确的方式应对突发事件。因此,分诊护士应注重保持知识的完整性,在能够掌握30%专科知识的基础上,必须掌握70%的基础知识做底蕴。医生和护士全面、系统培训的缺乏可导致分诊准确率与有效性的下降[27]。宋继兰等[20]指出掌握分诊技巧、熟悉抢救技能并经常参加业务培训能提高护士的分诊能力。

5.2 大力宣传分诊标准 我国多数病人不清楚急诊分诊的意义,所以应加强对就诊病人的相关知识教育,说明急诊的“急”是针对那些确实存在急性危重病情病人而提出[13],避免由于宣传不到位或传统观念的影响而导致各种纠纷的产生。

5.3 加强人员配备和分诊设备的完善 护理分诊人员配备主要由急诊量决定,日急诊量250人以上的医院,急诊分诊至少应安排2名护士,才能保证分诊工作的有序进行[28]。包括辅助工作人员的配备,这样可以减少分诊护士的非业务工作量,将更多的精力放在疾病分诊及抢救组织上,从而保证分诊质量。分诊台应配备检诊仪器,如多功能监测仪(测量心率、血压、血氧饱和度)、体温计、血糖仪、心电图机等,护士采集信息量增加,则病情判断更加准确。

5.4 强化管理职能 国外非常重视分诊护士的业务能力和职业素质,对分诊的任务、内容、时间、准确率都有明确的指标参照。这将作为国内借鉴的重要内容[29]。应严格把握分诊护士准入关,应具有执业资格、工作 5年以上、有一定的临床经验、经过正规分诊培训考核合格才能上岗,完善岗位责任制,量化、细化急诊分诊工作质量标准。将病人在急诊科的候诊时间或从抵达医院到就诊完毕的时间作为判断急诊工作效率的参数,分诊时间一般要求限制在2 min～5 min,包括采集用以确定疾病严重程度的数据和必要的生理、心理或社会方面的数据。

5.5 间断多次评估病人 有文献报告,在Ⅲ类病人中有25%病人可能在等候期间会发生一些高危情况[30]。因此,再次评估对确保分诊的准确率、病人安全非常重要。在国外,对候诊病人每隔2 h要重新测量生命体征,以防止病人在候诊期间发生意外情况。同时,也应加强与病人的有效沟通与交流,让病人认识到护士在关注自己,以减轻病人的焦虑心情,避免医患纠纷的发生。

6 小结

如何合理地应用急诊有限的人力资源、空间资源,为病人提供最快捷、最有效的服务已成为医学界乃至全社会研究的热门课题[31]。低水平的预检系统不能快速有效地识别病人的病情,从而降低了急诊科的运行效率并潜在地威胁病人的安全,这也促使医护人员寻找普遍通用、易于实施的新方法,确保由胜任分诊工作的护士准确而快速地实施分诊。国际上运用的先进预检系统是适应特定的医疗水平和社会环境产生的,但其中有许多值得我们学习的观念和做法。我们需要根据国内的具体情况吸收可用的部分,制定出符合我国国情的预检系统。国际预检系统把相当于国内一般急诊的病人又细分为3个等级,给予病情较严重的病人较高的等级,缩短了他们等待救治的时间,有效地改善了病人的治疗效果。而国内现行的预检分诊制度除对十分危急的病人开放绿色通道外,并不严格区分病人病情的轻重缓急,病人在候诊中发生意外的情况时有发生,需要引起关注。在我国目前仍缺乏具体的分诊标准的情况下,如果能够针对不同类型的病人设计不同的简化评估表格协助分诊诊断;利用客观的量化数据(生命体征、血糖等)结合传统的预检分诊筛选潜在存在的危重病人,给予及时的干预,预检分诊工作将会更具准确性和时效性。

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