经阴道后壁修补直肠阴道隔配合补中益气汤治疗直前肠前突

凡凤梅

河南项城市妇幼保健院肛肠科 项城 466000

经阴道后壁修补直肠阴道隔配合补中益气汤治疗直前肠前突

凡凤梅

河南项城市妇幼保健院肛肠科 项城 466000

直肠前突;手术;补中益气汤

直肠前突的原因复杂，多种原因使粪便到达直肠末端前壁时，直肠阴道隔过度伸展，会阴体下降，盆底松弛，盆底肌逐渐变弱，粪团通过直肠时，压向薄弱区。由于局部长期受压，粪便不能顺利排出，病人出现排便困难、腹胀、腹痛、粪便排不尽感等一系列症状，治疗颇为棘手。2009-01～2011-01，我院采取经阴道后壁修补直肠前突，加中药补中益气汤治疗15例患者，取得满意疗效，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组15例，年龄38～59岁，平均44.2岁。均已婚有生育史，无子宫切除史。病史5～22 a。其中排便困难及便秘12例占80%，腹胀、排便时腹痛10例占66.7%，须用手按压肛门周围协助排便6例占40%。15例患者排粪造影示直肠前突，深度＞10 mm(≤6 mm为正常)，伴有不同程度的直肠内脱垂。

1.2 治疗方法 术前1 d用肥皂水擦起阴道早晚各1次，复方甲硝唑0.2 g，3次/d口服。术前1 d晚与术前3 h分别清洁灌肠一次，术晨络合碘棉球擦拭阴道。麻醉后取膀胱截石位，常规消毒会阴皮肤，阴道黏膜及肛周直肠黏膜。铺巾后取1:1000的副肾素、生理盐水溶液20 mL升注入阴道后壁黏膜下层。在阴道后壁正中做一纵型切口，上达宫颈外口水平，下达阴道口。沿切口钝性分离阴道后壁黏膜两侧提肛肌，用00号肠线从宫颈口平面开始间断向下横向缝合直肠阴道间隙筋膜5～7针，做到两端缝合面跨度要稍窄，前突顶端缝合面要宽。左手食指在直肠内做引导，可避免穿透直肠黏膜，引起直肠阴道瘘，也可保证修补效果。以同样的方法缝合两侧提肛肌缘，检查无活动性出血后，修剪多余的阴道黏膜，用00可吸收线连续缝合到切口下缘，如有陈旧性会阴撕裂伤，一并修补成型。术毕，阴道内放置甲硝唑0.4 g，凡士林纱布压迫止血。有直肠黏膜内脱垂者，用1:1的消痔灵、2%的利多卡因混合液做直肠黏膜下点状注射硬化治疗。如有混合痔、肛裂一并切除。48 h后取出凡士林纱布，络合碘棉球擦拭切口，1次/ d，放入甲硝唑0.4 g，连续6 d。常规应用抗生素3 d，半流质饮食，术后第3天改普食，加服补中益气汤。党参18 g，黄芪18 g，当归12 g，升麻9 g，陈皮6 g，蜜炙甘草3 g，白术18 g，柴胡9 g。腹胀、腹痛者加枳实并可加大黄芪用量，可达30 g。贫血者加熟地，便秘者加肉苁蓉。直肠内脱垂严重及下坠明显者加大升麻及柴胡用量，7 d 1个疗程，最多连续服用3个疗程，即可缓解症状。

2 结果

15例患者治疗后随访1～2 a，症状完全消失者11例，有效4例。其中6例术后半年排粪造影复查，前突深度均在正常范围内，内脱垂症状改善。术后无1例出血及感染，切口均Ⅰ期愈合，无并发症发生。

3 讨论

直肠前突的原因复杂，且很少有独立存在，发生的原因可能是［1］:(1)先天性直肠阴道隔发育缺陷;(2)由于衰老全身支持组织松弛;(3)分娩损伤(以多胎或大体重大头儿)以及近年来提出的反常性耻骨直肠肌收缩引起的出口梗阻等，导致长期过度用力排粪，也是直肠前突的原因之一。多种原因使排便过程中，当粪块顶部达到直肠末端前壁时，直肠阴道隔过度伸展，会阴体下降，盆底松弛，盆底肌逐渐变弱。粪团通过直肠时，压向薄弱区。由于局部长期受压，粪便不能顺利排出，患者出现排便困难、腹胀、腹痛、粪便排不净感等一系列症状。排粪造影可见直肠前下壁向前突出，相应部位直肠阴道隔被推移变形，突入阴道内。

由于病因复杂，发展中有合并症状发生，单用保守治疗，效果不佳。而单纯性手术治疗，并发症不能治愈。为此，经过多年的实践，我们采取经阴道后壁修补直肠阴道隔，缝合提肛肌角，加强直肠前下壁的承托力，术后配合中药补中益气汤加减治疗合并症的方法，经临床15例观察，疗效可靠。

手术加中药疗法，可加强直肠前下壁承托力，消除前突位置，不损伤直肠黏膜，又应用补益、补气、升举阳气、行气消积，增加肌张力的作用。使脱垂的直肠黏膜上举;松弛的盆底肌紧张，并发症得以恢复。

经阴道后壁修补直肠前突，加中药补中益气汤治疗并发症，成功的关键在于:(1)术前准备和术后护理，对预防术后切口感染有着重要意义;(2)术中缝合直肠阴道间隙筋膜时左手食指置入直肠腔内作引导，避免缝针穿透直肠黏膜，形成直肠阴道瘘，使缝合跨度不致过宽引起阴道狭窄;(3)术中止血和术后有效的凡士林纱布压迫止血是防止术后创面出血的有效办法;(4)合理辩证施治，对症下药，调整中药用量是治疗并发症的重要措施。

［1］张东铭.盆底与肛门病学［M］.贵阳:贵州科技出版社，2000:303.

(收稿 2011-02-06)

【中图文分类号】 R657.1

B

1007-8991(2011)04-0056-02