麻黄杏仁甘草石膏汤证浅述

2011-08-15苗磊亓超

菏泽医学专科学校学报 2011年4期

关键词：麻杏肺经杏仁

苗磊,亓超

（菏泽医学专科学校,山东菏泽 274000；济南市长清大学科技园山东中医药大学）

麻黄杏仁甘草石膏汤证浅述

苗磊,亓超

（菏泽医学专科学校,山东菏泽 274000；济南市长清大学科技园山东中医药大学）

麻黄杏仁甘草石膏汤；证症证治药

汉代张仲景著作《伤寒论》，可谓是“惜字如金”。从条文1“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”即可见一斑，这“惜字如金”的笔法显示了传统医学中医大家的风范。而由于时代的久远，现在学习《伤寒论》时，难免有许多困难。近来学习其中的“麻黄杏仁甘草石膏汤证”，久久不能明晰仲景师其中的医意，遂翻看查阅课本资料，终于些许明了。现粗浅加以阐述。

麻黄杏仁甘草石膏汤证，见于《伤寒论》第63条和第162条[1]。原文如下：

发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤[2]。

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄四两（去节）杏仁五十个（去皮尖）甘草二两（炙）石膏半斤（碎，绵裹）

上四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

1 麻杏甘石汤之症

1.1 发汗（下）后，不可更行桂枝汤[2]“发汗后”，示意已经经过了发汗的治疗；“不可更行”，暗示已经使用（行）过桂枝汤。又考其原文位置，第62条、163条邻近各条文均以论述太阳病病证的正误治，更结合条文内容，揣测原证应属太阳之列。治疗时却因汗不得法、误治以下，又加之肺合皮毛，而致表邪入里，内陷于肺，郁而化热。当此之时，原之表证已非，邪内陷入里，故曰“不可更行桂枝汤”。

1.2 汗出正确认识本证的汗出对于治疗极为关键，此处汗出并非太阳表虚卫外不固之汗出。若为太阳表虚之汗出，必会有脉浮等表证之象，在文中并未提及。经云“阳加于阴谓之汗”。原证误治，邪入里化热，肺热壅盛；据藏象理论，肺外合于皮毛，肺热壅结于里，津液得邪热之蒸，迫而外走毛窍腠理，故发为汗。

1.3 而喘喘乃肺系病变的主要症状之一。病因于内伤外感，肺失宣降，气机上逆，而发为喘。本证源于太阳汗下误治，引邪深入，邪入里化热，壅结于肺，肺热炽盛，气机运动失常，上逆而作喘。

1.4 “无大热”的理解对“无大热者”，一般有两种不同的理解：一，无阳明之大热，即未出现阳明经大热的症状（阳明经大热，当见大热、大汗、大渴、脉洪大等症）；二，用反推的方法来理解，无大热，热势并非甚急不堪，但不排除有小热微热存在。其实学生觉得这两种理解可以互参互证：把第一种理解作为排除性判断，它排除了阳明经大热的症状；而第二种理解认可热（小热）的存在。有热但并非太阳之表热，表热当见脉浮之症。另外，根据原文后附的方药，以方药测症：方药中有“石膏半斤”，石膏乃清热泻火之重剂，依据此处重用半斤可推知原症必应有“大热”。既然有大热，又为何言“无大热”？盖症中有汗出而喘，喘息之气必会携热外出，邪热亦可随汗而外散，因此不至于表现出“大热”的症状；再者，此病证乃太阳误治，邪陷入里，既已入里，则大热必难外见，仅表现小热微热于外。热不在阳明，又非太阳，热该在哪儿呢？原文有“汗出而喘”，喘乃肺系之病症，肺主皮毛，司汗孔开合，据此推测，热许在太阴肺经，热邪壅结于肺。

2 麻杏甘石汤之证治

仲景未曾提及麻杏甘石汤之证为何，证是我们的总结概括。本证原属太阳，经汗下误治，引表邪入里，蕴积化热，热壅于肺，肺失宣降，气机上逆作喘；肺热壅结于里，津液得邪热之蒸，迫而外走毛窍腠理，发为汗。结合本证的病机，针对邪热内壅于肺，治当清泻内结之肺热；结热遏肺，气机上逆而喘，则应宣降肺气以除结滞平咳喘；本证之喘源于肺热内结、气机不利，治经清泻肺热、降气平喘后，壅热得除、气机得平，则汗亦可止。

3 麻杏甘石汤之药

本证的治疗，方选麻黄杏仁甘草石膏汤。方中药仅麻黄、杏仁、甘草、石膏四味，其组方之精当，配伍之玄妙，堪称首屈一指。

3.1 组方用药麻黄，味辛温，善归太阴肺经、太阳膀胱经。李时珍称“麻黄，肺经之专药，虽为太阳发汗之重剂，实发散肺经火郁之药也。”又“麻黄，治喘之要药，寒则佐桂枝以温之，热则佐石膏以清之。正不必执有汗无汗也。”本证用之，味辛开宣肺气以平喘逆，开腠发汗以散邪郁。麻黄功善发汗解表，宣肺平喘，既可增强宣透肺热之力，又可以宣利肺气，解散邪气。

石膏，辛甘大寒，善入太阴肺经、阳明胃经。“石膏寒凉，能肃西方金气，乃剂。”石膏，力专清泻火邪，泻肃肺之邪热。用于本证，味辛寒，一者可以清泻肺之结热，再者可以清宣肺之郁遏。

杏仁，味苦温，善归太阴肺经、阳明大肠经。“杏仁利气而能泻肺。”味苦性降，降利肺气以平喘逆。

炙甘草，性味甘平，善入肺、心、脾、胃经。甘草甘缓，功可调和诸药合用之悖逆，和缓诸药性味之猛烈。

本证用药极为精当简约。用药之同，所选之药都善归于肺经，直达病处，药药有引经之用；用药之异，所选之药都有自己的主治之处，药药各对其症、各尽其职。正所谓，无一味繁药，各药异中求同，异曲而同功。

3.2 配伍简析麻黄与石膏相配。麻黄味属温，石膏味属寒，麻黄辛温善宣肺，石膏辛寒善肃肺。麻黄辛温，宣肺平喘，因于石膏之寒，则不至于热甚；石膏辛寒，清泻肺热，因于麻黄之温，则不至于凉遏。两药合用，相反之中有相承，相制之中又相用。更考其用量，“麻黄四两”，“石膏半斤”，二者用量之悬殊，盖以大寒之石膏极制麻黄之温，测仲景本意，是为麻黄“舍性存用”之笔。

麻黄与杏仁相伍。麻黄味辛，善于宣散；杏仁味苦，长于肃降。如此一味宣散肺气，一味肃降肺气，正所谓宣降相因，调节肺气，使气机得运，喘逆得止。石膏与杏仁合用。前者辛甘大寒，清泻之力胜；后者苦而微温，肃降之力彰。二者相合，清泻与肃降相互协同相互促进，共奏清肃肺郁、止咳平喘之功。

方中“国老”，炙甘草，味甘且平。合于麻黄、石膏，调和其大辛大温大寒之性，防止其清泻宣散作用过于猛烈；甘草合石膏，有生津之用，亦可防止郁结之热伤及肺络；另外，甘草本身既有微微清热之功，又可补益脾胃而益气。诸上合资，从而取得祛除邪气而不伤及正气的疗效[3]。

《古今名医方论》述及本方：“石膏为清火之重剂，青龙、白虎皆赖以建功……故于麻黄汤中去桂枝之辛热，取麻黄之开，杏仁之降，甘草之和，借石膏之大寒，除内蕴之实热，斯潺潺汗出，而内外之寒热急除矣。”