亲属活体肾移植21例临床分析

许贤林，何小舟，范 敏，徐仁芳，巢志复，夏 炜

(苏州大学附属第三医院，常州市第一人民医院泌尿外科，江苏 常州 213003)

2006年3月至2011年3月我院共行亲属活体供肾移植21例，为进一步探索亲属肾移植围手术期的临床特点，本文就活体肾脏移植供受者外科手术的经验作如下总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

供者资料:21例亲属供者中男15例、女6例，年龄29～62岁，平均46岁。20例采用开放手术取肾，1例采用腹腔镜取肾手术，捐左侧肾20例，右侧肾1例。受者资料:男17例，女4例，平均年龄34岁，原发病包括慢性肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病等。接受父母供肾18例，同胞兄弟姐妹间供肾2例，妻子供肾给丈夫1例。两者血型相符，HLA配型3个以上位点相符，淋巴细胞毒试验小于5%，均通过医院伦理委员会讨论通过。

1.2 供受者术前评估

供体行术前常规检查，例如血尿常规，肝功能，血生化，甲、乙、丙型肝炎，艾滋病，梅毒病毒学相关检测，心电图，胸片及腹部B超等，特别需要行同位素肾小球滤过率及肾小管功能和螺旋CT肾血管三维重建，以明确供肾的选择。受者检查同尸体肾移植。

1.3 方法

供者切取左肾20例，切取右肾者1例。20例采用开放切肾，采用微创腹腔镜切肾1例。腹腔镜与开放手术的冷热缺血时间相似，手术中气腹压力保持10～15mmHg，手术中无低血压，术后出现了移植肾肾小管坏死。开放手术取肾者，经腰11肋切口。切取左肾者，血管断端多常规结扎加缝扎，紧靠腔静脉切断肾静脉，腔静脉切口处需缝合。切除供肾前静推速尿20mg和肌苷1g，加速补充液体使供肾保持良好血流供应状态。尽可能靠近盆腔处切断输尿管，尽量保护输尿管与肾脏交叉三角区的系膜血管。在保证供者安全的前提下，动脉尽可能靠近腹主动脉切断。供肾切除后立即用HC-A液常规灌注并保存等待移植。供肾热缺血时间 1.0～3.9min，冷缺血时间 30～50min。19例移植肾植入受者右髂窝，2例移植肾植入受者左髂窝，全部21例移植肾静脉均与髂外静脉吻合，肾动脉与髂内动脉行端端吻合6例，肾动脉和髂外动脉行端侧吻合15例。手术后供者常规监测血压、呼吸、脉搏，血氧饱和度、尿量、肾窝引流管引流量，观察切口情况及胸腹部体征;术后第2d复查血常规、血生化等，手术后远期定期复查肾功能等。受者术后注意监测和观察血压、呼吸、脉搏，血氧饱和度、24h进出量、移植肾局部及伤口引流;术后每天行血尿常规、肝功能、血生化检查，有病情变化时行移植肾区彩色多普勒超声血流检查;免疫抑制剂常规霉酚酸酯+FK-506+醋酸泼尼松或环孢素+霉酚酸酯+醋酸泼尼松A三联用药，根据患者的肾功能恢复情况，药物调整用量;如果急性排斥反应，行ATG冲击治疗;如果移植后肾功能延迟恢复，每天进量控制在500ml以内，肌酐升高明显者给予血液透析。

2 结果

2.1 供者生存情况

21例均无并发症发生，供者按常规肾切除术后治疗，术后 24h尿量1500～2500ml，术后 3、7、14d复查肾功能均在正常范围，均于14d内出院，出院前B超术侧肾窝无积液。1例术后第3d血肌酐短暂升至最高160μmol/L，未作特殊处理，1周后血肌酐恢复正常。术后1周血清肌酐Scr(95±30)μmol/L，尿常规无异常。随访1～69个月，无高血压，肝功能、肾功能、尿常规检查无异常，未对家庭生活和日常工作造成影响。

2.2 移植效果

受者手术时间80～135min，平均(101±12)min。受者开放血流后移植肾脏1～9s开始泌尿，平均4.9s。术后1周平均 Scr(135±26)μmol/L，无血管输尿管外科并发症，移植肾彩超提示肾血流阻力指数正常。术后1例发生DGF，经血液透析过渡术后3周恢复尿量至2500ml/d以上，3周后肾功能恢复正常;妻子供肾给丈夫1例术后3d发生急性排斥，经ATG冲击治疗5d后逆转。21例移植肾有功能存活超过1年，1年人带肾存活率为100%。随访1～13月供者肾功能正常。

3 讨论

近年来我国慢性肾功能不全(尿毒症期)患者逐年增多，因各种原因尸肾来源很少，造成肾源非常紧张，亲属活体肾移植在一定程度上缓解了这一矛盾［1］。活体亲属肾移植在很多国家开展，在美国活体供肾的比例已超过尸体供肾［2］。我国卫生部规定亲属活体供肾供者与受者需要有三代以内血缘关系的亲属或配偶。相对于传统的尸体肾移植，亲属活体肾移植有很多优点:①可择期手术;②活体供肾热、冷缺血时间比尸肾移植短，手术前供者有较好的生理状况;③术前可有准备对受者进行性免疫耐受的诱导;④肾功能恢复好，免疫抑制剂用量较尸肾移植后的用量少，治疗的费用亦减少［3，4］。

为保证供肾者的损失降低到最低程度，需要对供者进行全面的评估。除了对供者的一般状况和精神心理状态及手术前常规检查外，特别需要行同位素肾小球滤过率及肾小管功能和螺旋CT肾血管三维重建。因为我国的现实情况，供体大多为受者的父母，而人的血肌酐随着年龄增加而增加，40岁以后，每10年内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearancerate，Ccr)减少 0.167ml/s，虽然对活体供者Ccr的下限没有统一规定，但一般认为不应低于 1.336ml/s［5］。因为血肌酐不完全反映肾小球的滤过功能，血肌酐的变化也滞后于Ccr和肾小球滤过率(GFR)，对早期的肾功能变化意义不大。因此，对供者应常规检查Ccr和同位素肾小球滤过率及肾小管功能，根据欧洲活体肾移植指南，供者GFR应大于76ml/min，我们规定的标准为GFR＞78ml/min，且两侧肾功能相近。至于选择哪侧肾脏作为供肾，在保证肾小球滤过率高的肾留给供者的前提下，还需要进行影像学检查了解供者供肾血管情况。解剖学研究提示有接近25%的正常人一侧肾脏有2支以上肾动脉，约7%的两侧肾脏有2支以上肾动脉。目前临床上常规用螺旋CT三维血管重建了解供肾动脉有无分支。有研究认为螺旋CT三维血管重建提示有肾动脉2支以上者，95.2%与术中情况一致。我中心手术21例，螺旋CT三维血管重建提示有2例发现肾动脉分支，术中发现完全一致。在双侧肾小球滤过率无明显不同时，一般取为单支动脉血管侧。因左肾静脉比右肾静脉长，更易于暴露和游离，并且可以不断性腺静脉;右肾静脉较短，取肾时为保证静脉足够长度通常要切除部分下腔静脉，可能导致下腔静脉狭窄，因此，我们一般根据双肾GFR，及螺旋CT提示的肾动脉分支情况，一般首选供者的左肾。如果术前发现在左肾肾动脉分支较多，GFR明显高于右肾，取左肾风险大，才选择右肾。

各种取肾方法，各具优缺点。开放手术具有技术成熟，安全性高，可靠性高，手术保证热缺血时间较短，对肾功能影响小。因尿毒症患者长期血液透析，家庭经济负担重，对大部分家庭有价格优势，缺点是创伤大，恢复慢。腹腔镜取肾有微创优势，对有的家庭经济上不能接受，但是，因为气腹可能影响供肾血流动力学，早期移植肾功能可能恢复慢。Kocak等［6］比较了开放手术与腹腔镜切肾，手术后2种取肾方法的肾功能恢复及移植肾存活率比较无明显差异。无论何种取肾手术方法，我们认为各中心应根据各自的手术熟练程度，选择最适合术者的手术方法，尽量缩短手术时间，保证热缺血时间较短，避免手术后的并发症，保障供者的安全。本组21例亲属活体肾移植，20例采用开放手术取肾，未发生移植肾功能延迟恢复。取肾采用腹腔镜手术1例，手术时间及冷热缺血时间两者相似，手术中气腹压力保持10～15mmHg，手术中无低血压，但是术后还是出现了移植肾肾小管坏死。究其原因可能手术时间偏长，但因本组样本数过少，还有待进一步研究。本组21例活体亲属供肾移植中1例发生DGF行血透后治愈;1例发生急性排斥反应，逆转成功，未有死亡病例。从移植效果来看1年带肾人存活率达到100%，DGF发生率4.7%，急性排斥发生率5.2%。由于亲属活体肾移植术前准备好、供受者配型好、缺血时间短、灌注充分，使移植肾急性排异反应、肾小管坏死等发生较少，移植肾存活率高。

总之，亲属活体肾移植是肾移植发展的一个重要方向，可以解决肾源短缺，并且可以提高移植肾受者短期、长期存活率。但是，亲属活体肾移植与普通尸肾移植不同，对于移植医生技术要求较高。

［1］陈忠华.提倡亲属活体肾移植力推“家庭内自救”方案［J］.中华器官移植杂志，2006，27(5):260

［2］Tuttle Newhall JE，Krishnan SM，Levy MF，et al.Organ donation and utilization in the United States:1998-2007［J］.Am J Transplant，2009，9(4):879

［3］Delmonico FL，Dew MA.Living donor kidney transplantation in a global environment［J］.Kidney Int，2007，71(7):608

［4］Yoo SW，Kwon OJ，Kang CM.Preemptive living donor renal transplanation:outcome and clinical advantages［J］.Transplant Proc，2009，41(1):117

［5］Cacho DT，Piqu AA，Cusi LI，et al Living donor renal transplantation:prognostic factors on graft surviva l［J］.Transplant Proc，2005，37(9):3679

［6］Kocak B，Koffron A，Salvalaggio P.Laparoscopic donor nephrectomy 1997-2003:donor and recipient outcomes in more than 500 cases at a single institution［J］.Surgery，2004，136(4):881