基层医疗卫生服务机构实行收支两条线改革的难点及对策

○李江华

（湖北省咸宁市咸安区温泉社区卫生服务中心 湖北 咸宁 437100）

现阶段，为了控制医药费用不合理的增长，缓解群众看病难、看病贵的问题，进一步突出基层医疗卫生服务机构的公益性质，一些基层医疗卫生服务机构开始探索收支两条线的管理模式，并且已经取得了一些成效，例如湖北宜都等地，但是这一模式的实施，也存在一定的问题，还需要在实施的过程中进行进一步的探索与完善。

一、实施收支两条线管理对基层医疗卫生服务机构的影响

收支两条线就是基层医疗卫生服务机构在实施预算管理的基础上，取得的收入全部上缴到财政专户，其支出全部纳入到部门的预算管理中，由财政部门进行统筹安排，基层医疗卫生服务机构的人员待遇由财政予以保证。基层医疗卫生服务机构的结余经费由卫生部门和财政部门综合平衡，对合理的超支部分由卫生部门和财政部门审核后予以补偿。彻底切断基层医疗卫生服务机构与营业性收入的关联，基层医疗卫生服务机构不再“以药养医”。实施收支两条线管理对基层医疗卫生服务机构产生的影响主要表现在以下几个方面。

1、可以改变基层医疗卫生服务机构原有的财务运行模式

基层医疗卫生服务机构财务管理工作的重点转向了预算，实施收支两条线管理后，要求各个单位的资金使用要有预算、有重点、有计划，客观上促进了各个基层单位的内部管理，尤其是对支出的管理。

2、对基层医疗卫生服务机构的财务工作提出了更高的要求

一方面，国库集中支付制度下的收支两条线管理没有改变预算的执行主体、财务的管理职责和资金的使用权限。另外，基层医疗卫生服务机构的核算主体权限和财务人员的工作职责也没有发生本质上的变化。但是，收支两条线管理的实施使基层医疗卫生服务机构资金的核算、划拨和支付等方式都发生了变化，对基层医疗卫生服务机构的财务工作产生了较大的影响。另一方面，基层医疗卫生服务机构财务管理的工作重心由原来的资金管理向全面预算管理方面转移，要求财会人员必须要对宏观经济情况和本单位的实际经济状况进行很好的了解，熟悉相关的财政政策，熟练运用财务知识和现代经济管理知识，对基层医疗卫生服务机构未来一定时间内的运行情况进行科学的规划，实施全面预算管理。

3、会计核算科目需要重新设定

基层医疗卫生服务机构实施收支两条线管理后，会计科目发生了变化，相应的增加了“应缴财政专户款”科目，与财政进行资金返回和收入专户的清算；由于实行国库集中支付，基层医疗卫生服务机构的财政拨款只是通过用款计划、用款额度和经费质变进行反映，所以基层医疗卫生服务机构的会计核算不再使用原来的“银行存款”科目，增加设置了“财政应返还额度”以及“零余额账户用款额度”等新的会计科目。

4、财务的监督职能得到了进一步加强

实行国库集中支付制度下的收支两条线管理后，财政资金不再拨付到基层医疗卫生服务机构的银行账户，而是集中存放在国库的单一账户体系中，财政部门通过直接支付或者授权支付的方式，能够对每项资金的使用全过程进行监督，包括用款计划、实际支付情况以及授权额度等都能够得到全面的监控，有效地杜绝了截留、挪用财政资金等违法行为，保证财政资金得到合法有效的利用，大大提高了财政资金的使用效率。

二、基层医疗卫生服务机构实施收支两条线管理的难点

当前，收支两条线管理在基层医疗卫生服务机构在有些地方已经开始实行，但是这些地方在实行的过程中还存在一些这样或者那样的问题，具体来说主要包括以下几个方面。

1、收入的合法合规性

基层医疗卫生服务机构在实施收支两条线管理后，医药收入全部纳入财政专户管理，在对其收入进行管理时，不应该只重视吸纳资金，轻视资金的合法合规性。客观上要求相关部门要对基层医疗卫生服务机构中的采购和收费等环节加强监督管理，进一步规范其行为。现阶段，在部分省市试运行的医疗卫生材料和药品的统一采购配送制度，在这方面就起到了一定的作用。

2、合理核定基层医疗卫生服务机构的相关支出

维持基层医疗卫生服务机构的正常运转，其支出主要是两大块：机构的运作经费和人员的待遇经费。实行收支两条线管理后，机构的运作经费和人员的待遇经费都将由财政给予保障。其中，基层医疗卫生服务机构的运作经费主要是指医疗用品的消耗支出、水电支出、基本设备的支出等，这些支出根据实际消耗情况就能够基本确定。基层医疗卫生服务机构工作人员的待遇核定相对来说就比较复杂，其总体工资水平相对较低。在现阶段基层医疗卫生服务机构发展的初期，应该适当提高当地医疗工作者的工资水平，以此鼓励并吸引医务人员下基层。只有当工作人员没有创收的压力时，才能保证基层医疗卫生服务机构的社会公益性。

3、基层医疗卫生服务机构薪酬考核制度的改革

基层医疗卫生服务机构的工作人员的工资全部由政府承担，工作没有了压力之后，工作效率就可能会下降。为了充分调动工作人员的积极性，可以试行绩效工资与档案工资相结合的工资考核制度，绩效工资虽然不与经济创收相挂钩，但是与完成工作的质量相联系。例如，与基层医疗卫生服务机构的基础工作、健康教育的宣传工作、妇幼保健工作以及传染病的防治等工作挂钩，还可以结合当地群众的满意度等指标对其进行考核。

4、基层医疗卫生服务机构试行收支两条线的基础是政府的财政投入

基层医疗卫生服务机构推行收支两条线管理，应该根据当地政府财政可以承担的水平和当地基层医疗卫生服务机构发展的整体水平来综合考虑。因为试行收支两条线后，地方财政要保证在公共卫生方面的投入，很多地方的财政现在还是不能轻易实现的。如果没有当地财政的支持，再好的制度也只是一纸空文，无法很好地运转。

三、基层医疗卫生服务机构在实施收支两条线管理后的发展取向

基层医疗卫生服务机构在试点实施收支两条线后，应该从以下几个方面来克服工作中的难点问题。

1、找准自身的定位

基层医疗卫生服务机构提供的是公共卫生服务以及基本的医疗服务。例如，对群众进行健康教育、进行老年保健和妇幼保健、防治传染病和慢性病、为群众提供计划生育技术指导等。所以，基层医疗卫生服务机构应该定位在诊断治疗慢性病和“小病”上，不应该像大医院一样追求高精尖，配备价格昂贵的医疗器械，应该以发挥预防功能为主，重点做好病人住院前和住院后的相关服务，充分发挥大型医院无法做到的健康教育、预防保健以及计划生育指导等作用，大力开展与健康保健相关的服务项目。

2、切实落实双向转诊制度

对于普通群众来说，得小病如果去大医院就诊的话，在时间和金钱上都会产生浪费；对于医院来说，大型医院看小病，也是对卫生资源的浪费，所以，应该推行基层医疗卫生服务机构的首诊制度，积极探索建立基层医疗卫生服务机构与大医院的双向转诊制度，真实实现“小病进基层，大病到医院，康复回基层”。

3、进行医保政策引导

相关部门应该通过正确的医保政策对群众进行引导，将基层医疗卫生服务机构首诊制真正落实到位，让群众看病首选基层医疗卫生服务机构，但是由于居民医保报销比例在各个医院并没有大的区别，医保的相关部门在费用控制上也没有下大力气，使得医保的参保者不论大病还是小病都往大医院跑，向基层医疗卫生服务机构和二级医院分流病人的压力较大。适当运用医保政策，加大基层医疗卫生服务机构的报销额度，在政策上引导病人向基层医疗卫生服务机构分流。

4、政府部门应该加大对基层医疗卫生服务机构的财政投入

一方面，应该进一步加大对基层卫生事业的经费投入，建立并完善市、区分级承担医疗卫生投入经费的相关机制，保证基层医疗卫生服务机构持续并均衡的发展。另一方面，建议政府相关部门出台相关的政策，将基层医疗卫生服务机构纳入到城镇规划中，保证基层医疗卫生服务机构用房的落实。

总之，我国基层医疗卫生服务机构收支两条线管理工作的完善和推广还需要多方面的通力合作，任何一项改革的推进都是需要时间和实践的，所以，已经实施收支两条线管理基层医疗卫生服务机构及其管理部门应该及时总结出现的问题，并及时采取得力措施进行整改，真正发挥收支两条线管理的积极作用，并为将要实施收支两条线管理的基层医疗机构提供经验。

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