临床中滥用抗菌药物现象的分析

孙文志

（赤峰学院第二附属医院，内蒙古赤峰024000）

临床中滥用抗菌药物现象的分析

孙文志

（赤峰学院第二附属医院，内蒙古赤峰024000）

合理运用抗菌药是在临床上预防细菌感染的有效途径.但是，临床上滥用抗生素现象又普遍存在，其不良后果早已被预防医学界关注.本文提出了抗生素使用中普遍存在的问题，并针对性地提出了合理的建议.

临床；抗生素；滥用

抗菌药物是一类对病原菌具有抑制和杀灭作用，用于预防细菌感染疾病的药物，在应用过程中，临床医师往往注重的是药物的治疗作用，而忽略了如何正确的给药方法，从而导致治疗效果不佳，不良反应及耐药菌株的增加.目前，抗菌药物的不合理使用的现象十分严重.

1 临床上不当使用抗生素的表现

1.1 不根据细菌对药物敏感度变迁选择药物

首选抗菌药物正确与否对感染性疾病诊疗预后影响较大，但部分医生对此重要环节往往忽略或重视不够.基层医院大多未开展临床药学，临床医生往往习惯于本人或本科室常用的几种药物，而未充分考虑感染程度和细菌是否产生了耐药性.大多医生基本不做致病菌药物敏感性试验来指导用药.尤其基层的诊所和社区服务站往往不设置药敏试验室.

1.2 盲目用药

临床医生不了解抗菌药物作用特点和同类抗菌药物不同品种之间的差别.因此选用时针对性不强或根本不符合用药指征.例如，普遍的感冒等病毒感染患者并未合并感染，甚至不做必要的常规化验就应用抗生素，结果给患者造成身体上和经济上不必要的负担.

1.3 无指征预防用药

包括未合并感染的预防用药和手术前后的预防用药.很多疾病如昏迷、休克、中毒、心力衰竭等，未合并感染的情况下就预防用药，不仅增加患者的经济负担，而且可能引起耐药菌感染和不良反应.手术前后的预防用药在临床上十分普遍，正确的预防用药可防止术后感染的发生，还可避免术后长期应用抗菌药物可能发生的一些不良反应和二重感染.不合理的手术预防用药主要表现在手术前后长时间使用抗菌药预防感染.一般情况下，手术为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道等人体与外界相通的器官.手术时无污染，通常不需要预防用药.需要预防用药的手术包括手术范围大、时间长、污染机会增加、手术涉及到重要器官、高龄或免疫缺陷等高危人群者等.在术前0.5—2小时内给药或麻醉开始时给药；如手术超过3h或失血量大，手术中可给予第2剂；手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药1次即可.一般均在术后24小时内停药，必要时延长至48小时.如无感染灶存在，手术无需长期用药.

1.4 不根据具体情况选用抗菌药物，忽略不良反应

对肝功能不全的患者使用多西环素、利血平、酮康唑等对肝脏损害禁忌药物；对肾功能不全的患者使用：氨基糖苷类、米诺环素等主要经肾排泄具有明显的肾毒性的禁忌药物；对儿童患者使用喹诺酮类具有软骨毒性的禁忌药物.

1.5 配伍输液选择不合理

静脉滴注青霉素类抗菌药物，如青霉素、氨苄青霉素、苯唑西林等，宜用生理盐水(ph值为4.7～7.07)，而在ph值<4.5的5%-10%的葡萄糖、糖盐水(ph值为3.2-5.5)中易被催化分解

1.6 不合理的联合用药

感染性疾病时，为了增强抗生素的疗效，缩短病程，减少细菌耐药性的产生，常常把两种以上的抗生素联合起来使用，这叫做“抗生素的联合用药”.常见的有青霉素和大环内酯类联用；红霉素和四环素、庆大霉素、林可霉素合用.繁殖期杀菌剂(青霉素类、头孢菌素类等)与快效抑菌剂(大环内酯类、氯霉素类、四环素类等)联用产生药理性拮抗.如肺心病感染治疗处方中将青霉素与氯霉素联用，其感染菌受快效抑菌剂氯霉素的作用处于静止状态，限制了繁殖期杀菌剂青霉素的杀菌作用；头孢氨苄胶囊联用利菌沙片等均产生拮抗作用.若确因病情需要，须在杀菌剂治疗用药3～24小时后再行抑菌剂治疗用药.红霉素与林可霉素作用机理基本相同，主要是抑制细菌细胞壁的肽键延长和蛋白质合成.蛋白质合成的场所是核糖体，细菌的核糖体为70S，受离解因子的作用后可离解为50S和30S两种亚基.红霉素和林可霉素的作用部位都在影响50S亚基和细菌蛋白质的合成，从而发挥抗菌作用.由于红霉素与林可霉素竞争核糖体上的结合位置，前者的亲和力大于林可霉素，因此影响后者抗菌作用.可见上述合用是不合理的.

同类药物联用或重复用药：如头孢唑林+头孢哌酮/舒巴坦钠、罗红霉素+交沙霉素等.同类药物之间的联用不但不能扩大适应证，而且增加不良反应.

1.7 给药方式不合理

药物通过不通方式进入人体后，在血液中形成不同的药物浓度，只有在敏感部位的药物含量达到有效浓度时，才能选择其药理作用，产生治疗效果.如青霉素钠静脉滴注，其血浆半衰期(Tl/2)仅为0.65—0.7小时，用药3—4小时后约90%已排泄，6小时后血药浓度已低于最低抑制浓度(MIC)，如每天1次给药，极易使细菌产生耐药性.

用法不当：主要是老年人血浆蛋白水平较低、体液较少、脂肪较多.故药物浓度分布容积较大，肝肾功能随着年龄增长而自然衰退，故药物清除率逐年下降.各种药物血浆半衰期都有不同程度的延长.如自肾排泄的氨基糖苷类抗生素可延长2倍以上.

1.8 剂量不合理

①剂量偏大：主要是老人、儿童用药未个体化.老年人的酶系统和肝肾功能有所衰退，消除速度慢，用药剂量以正常剂量的2/3—3/4为宜.儿童用药应按体重或表面积计算.②剂量偏小：如阿莫西林0.25g，每日3次(成人)，替硝唑lOOml静脉注射，每日1次(成人).剂量过小则不能达到有效血药浓度，疗效明显降低.③服药时间不合理：有些药物如罗红霉素、林可霉素、四环素、头孢拉定等药物口服吸收受胃内容物的影响，餐后服用吸收减少，血药浓度下降，应在餐前服用.④给药次数不合理：B-内酰胺类抗生素，每日给药1次，氨基糖苷类抗生素每日给药2次的给药方法不合理.B-内酰胺类抗生素为时间依赖性抗生素，每日给药1次疗效不佳，而且大多数内酯类抗生素半衰期(T1：)较短，后效应弱.因此，给药次数要根据药物的半衰期确定每日给药次数.⑤频繁换药：重症感染不及时进行细菌培养和药敏试验，凭经验用药、频繁换药，使各种抗菌药物维持有效血药浓度时间过短，不能发挥疗效，反而使细菌产生耐药性.

2.1 一定要有严格的用药指征.病毒感染或非细菌性发热，应视为抗生素使用的禁忌症.

2.2 如能检出细菌，最好做药敏试验，选用最敏感的抗生素.

2.3 用药量要足，还要保障坚持按疗程用药，“蜻蜒点水”式地用药对治疗不利.但如系老年人、儿童、孕妇、体弱消瘦和肝、肾功能不好者，则抗生素的剂量和用药时间要酌减.

2.4 根据需要，必要时可联合用药.联合用药的指征是：病情特别严重，如败血症或化脓性脑膜炎等；多种细菌混合感染，单用一种抗生素达到血液有效浓度所需药量太大，患者不能耐受其毒副反应时，加用另一种抗生素可减少该药的药量，以达到同样疗效.联合用药的品种不宜过多，一般以两种为宜.用药选择必须是没有拮抗作用(即药物的疗效互相抵消)，而有协同或相加作用(指两种抗生素应用所产生的治疗效果，大于或等于两药单用的治疗效果之和).

2.5 如使用某种抗生素疗效不好时，要考虑是否用量不足、用药时间短、给药途径不当、全身免疫功能差等因素，如与此有关，只要对这些原因予以调整和改善，疗效就会提高，不要频繁更换药物，造成用药混乱现象，这对患者有害无益.2.6使用抗生素“试验治疗”要慎重.对原因不明的长期发热实在诊断不清时，“试验治疗”虽不失为权宜之计，但不能滥用，特别是不宜过早使用.因为“试验治疗’有很大的盲目性，即使发热得到暂时控制，也不能证实其疗效，如用药并非适应症，则后患无穷.

2.7 不要随意把抗生素作为预防感染用药使用.

2.8 皮肤、粘膜疾病，要尽量避免局部外用抗生素，特别是青霉素G绝对不能用，以免发生过敏反应.

3 合理应用抗生素的建议

3.1 广泛宣传合理用药随着人们知识水平和对健康要求的提高、传播媒介的普及，利用传媒及各种方式向全民普及合理应用抗生素不可小视.各级各类医务工作者，特别是临床医生应将合理应用抗生素作为自己的职责列入医德医风规范.

3.2 医院直接监控确定各科室抗生素使用限量，严格控制抗生素使用频度，执行规范的手术期抗生素使用方法.各临床科室应根据患者体质、感染类型、药敏实验等严格挑选合适的抗生素，减少预防用药，使医院总体抗生素使用率明显下降，确保达到规定限量.

3.3 发挥药师作用积极发展临床药学，培育临床药师.在药物品种纷繁复杂的今天，许多医师难以全面系统地掌握每一种药物的基本情况，临床药师对药物的特性、组成、药物的代谢动力学比较熟悉，结合血药浓度检测手段，可与医师确定合理的给药剂量和时间间隔，使药物发挥最大疗效.3.4医院要加大管理力度.对正面典型要表扬，可以给予物质奖励，更要重视反面事例的处理，尤其要在解决回扣等问题上有对策、有招数，惩治力度要大.对医药代表的不良行为要有行之有效的遏制措施，合理的和必要的停药是一种十分奏效的办法.另外，还要解决一些实际问题，比如为医务人员创建学习平台；改善病区环境；建立静脉药物配置中心，减少因为病区配药相关的医院感染发生率等.

综上所述，滥用抗生素已经给人类带来很大危害，有效遏制抗生素的滥用是一项涉及面很广的系统工程，必须引起医疗卫生管理层、广大医务工作者及患者的高度重视.

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1673-260X（2011）01-0047-02