异基因造血干细胞移植术后发生口腔黏膜炎的护理措施

朱海波

口腔粘膜炎(oral mucositis，OM)是异基因造血干细胞移植中最令患者感到痛苦的不良反应之一，发病率高达70% ～90%［1］。大剂量白消安联合其他化疗药物或全身照射(total-body irradiation，TBI)是异基因造血干细胞移植常用的预处理方案。口腔黏膜炎是白消安主要副作用之一［2］，严重者可导致感染、营养障碍、增加治疗费用。为了减少口腔黏膜炎的发生率和持续时间，我科对预处理中使用大剂量白消安化疗的病人进行了低温治疗及0.9%氯化钠+维生素B12+庆大霉素液体漱口及蒙托石散+地塞米松+利多卡因调成糊状涂溃疡处，效果满意，现报告如下。

资料与方法:

1.一般资料:选择2007年9月～2010年10月异基因干细胞移植术使用大剂量白消安(白消安+其他化疗药物如阿糖胞苷、环磷酰胺等)预处理的20例病人，其中男14例，女6例，中位年龄33岁(14～52岁)，外周造血干细胞+骨髓造血干细胞14例，单倍体1例，脐血造血干细胞5例(单份脐血1例，双份脐血4例)，发生口腔黏膜炎11例，其中Ⅰ度5例、Ⅱ度3例、Ⅲ度2例、Ⅳ度1例系急性移值物抗宿主疾病(graft-versus-host disease，GVHD)所致。

2.口腔粘膜炎分级标准:按照WHO标准将化疗后的口腔粘膜反应分为0度-Ⅳ度［3］:0度为口腔粘膜正常;Ⅰ度为口腔粘膜红斑、疼痛，能够进食，Ⅱ度为口腔粘膜有一个直径大于1.0cm的溃疡或潜在溃疡，疼痛加重，能进食半流质;Ⅲ度为口腔粘膜有2个直径大于1.0cm溃疡，只能进食流质，Ⅳ度为溃疡融合成片状，疼痛剧烈，不能进食。

3.护理措施:异基因干细胞移植使用白消安预处理方案化疗剂量为0.8mg/kg，每6小时给药一次，连续4天共16次。口腔低温治疗在每次白消安静脉滴注前半小时至白消安静脉滴注完2小时进行，每次病人口含1块冰块(将冷开水放在格子为1.5 cm ×1.5 cm ×1.5 cm 无菌容器内冻成冰块)，当冰块融化时再含，冰块融化的水可咽下或吐出。并在白消安化疗期间嘱病人进食温凉食物及多饮温开水。口含冰块可使血管收缩，减少口腔血流量，因而减少口腔粘膜对化疗药物的吸收。白消安在体内的半衰期为2小时，而口腔低温治疗从白消安滴注前半小时开始至白消安静脉滴注完2小时结束，正好使口腔粘膜在药物浓度高峰时吸收减低，从而防止和减轻口腔黏膜炎的发生。预处理结束后每日口腔护理3次，再给予5%碳酸氢钠液体及葆尔爽口腔护理液0.9%氯化钠500ml+VitB12 50mg+庆大霉素16万U含漱，每4小时一次，每次含漱10分钟(含漱后可咽下或吐出)。如病人发生口腔溃疡可加用蒙托石散9g+地塞米松10mg+利多卡因5ml调成糊状涂患处(每日3餐后及睡前使用)。

4.观察项目:观察病人对口腔低温的耐受性，对0.9%氯化钠+VitB12+庆大霉素液体漱口及蒙托石散+地塞米松+利多卡因调成糊状涂患处是否适应，记录病人主诉、不适感觉、口腔粘膜反应程度、口腔及咽喉部疼痛感觉，观察因口腔疼痛影响病人吞咽、进水、进食、交谈、睡眠及味觉程度，观察病人一般情况、精神状态及生命体征。

结 果

通过对异基因干造血细胞移植使用白消安病人口腔粘膜观察发现:患者对低温疗法耐受性较好，对VitB12+庆大霉素液漱口及蒙脱石散+地塞米松+利多卡因的适应性很好。口腔黏膜炎发生率为55%(11例)，其中Ⅰ度口腔黏膜炎5例，Ⅱ度口腔黏膜炎3例，Ⅲ度口腔黏膜炎2例，Ⅳ度口腔黏膜炎1例(发生Ⅳ度口腔黏膜炎患者为急性GVHD所致)。

发生口腔黏膜炎的病人经0.9%氯化钠 +VitB12+庆大霉素液体漱口及蒙脱石散+地塞米松+利多卡因调成糊状涂患处后，Ⅰ度及Ⅱ度病人5～10天痊愈，Ⅲ度2周左右痊愈。Ⅳ度2个月余痊愈。

讨 论

异基因造血干细胞移植应用大剂量化疗药物，特别是大剂量白消安的应用，抑制了口腔粘膜的增殖、更新，从而使新老粘膜上皮细胞更新出现间隔而发生溃疡。骨髓和机体免疫功能受到抑制，从而诱发感染而加重粘膜损伤，预防口腔溃疡的发生及降低口腔溃疡的程度，确保移植顺利进行，是异基因造血干细胞移植中重要环节。迄今尚未有一种有效治疗方法可以防止造血干细胞移植后口腔黏膜炎的发生。目前临床上处理原则镇痛及尽快促进口腔粘膜修复，增强营养，提高机体免疫力，从而提高病人生活质量。口含冰块可使血管收缩，减少口腔血流量。因而减少口腔粘膜对化疗药物的吸收。白消安在体内的半衰期为2小时，而口腔低温治疗从白消安静脉滴注前半小时开始至白消安静脉滴注完2小时结束，正好使口腔粘膜在药物浓度高峰时吸收减低，从而防止和减轻口腔黏膜炎的发生。本研究应用低温疗法后，Ⅰ度及Ⅱ度口腔黏膜炎发生率40%，病人对吞咽、交谈、味觉、进食影响轻微，口腔、咽部疼痛也很轻微、对进水、睡眠没影响。Ⅲ度口腔黏膜炎发生率为10%，病人对吞咽、交谈、味觉、进食影响较轻，口腔、咽部疼痛也较轻，对进水、睡眠影响较小，可以不用镇痛药，Ⅳ度口腔黏膜炎发生率5%(系急性GVHD所致)病人对吞咽、味觉、交谈、进食、进水、睡眠影响较重。

使用低温疗法和0.9%氯化钠+VitB12+庆大霉素漱口液漱口及蒙脱石散+地塞米松+利多卡因调成糊状涂患处这种治疗方法较文献资料报道的口腔黏膜炎发生率70% ～90%明显减少，白消安等药物化疗所致的Ⅲ度口腔黏膜炎发生率10%，Ⅳ度发生率5%，较文献资料报道口腔黏膜炎Ⅲ度及Ⅳ度发生率40% ～50%明显减少［4］，病人对吞咽、交谈、味觉、进食、睡眠的影响程度较文献资料报道的减轻、口腔、咽部疼痛也较文献资料报道的减轻。说明低温疗法及0.9%氯化钠+VitB12+庆大霉素液体漱口及蒙脱石散+地塞米松+利多卡因调成糊状涂患处有较好的疗效，能有效防止和减少口腔溃疡的发生，减轻病人的痛苦。

VitB12+庆大霉素漱口液中庆大霉素抗菌活性强，对多种能导致口腔溃疡的细菌都有很好的抗菌效果，特别是对绿脓杆菌也有效，局部应用能有效防止口腔溃疡继发细菌感染，因本药口服吸收较少，肾功能正常者口服后血药浓度几乎测不出，不必担心耳、肾毒性。VitB12对人体组织代谢十分重要，作为辅酶参与四氢叶酸合成和三羧酸循环，为上消化道上皮细胞功能和红细胞生长成熟所必需。含漱大剂量VitB12可通过局部作用和粘膜吸收后的全身作用维持上皮细胞功能，促进上皮细胞再生，从而加快口腔溃疡愈合。另外，研究发现VitB12能明显提高痛觉过敏区的痛阈，具有明显的局部镇痛作用，可以减轻患者的痛苦并有利于进食［5］。蒙脱石散+地塞米松+利多卡因调成糊状涂患处有消除粘膜水肿促进溃疡愈合及镇痛作用。口含冰块及0.9%氯化钠+VitB12+庆大霉素液体漱口及蒙脱石散+地塞米松+利多卡因调成糊状涂患处方法简单，病人耐受性较好，易于病人接受，减少和减轻了异基因造血干细胞移植病人口腔黏膜炎发生率及口腔黏膜炎的程度，减少了病人的痛苦，提高了生活质量。对急性GVHD所致的口腔黏膜炎的护理由于病例数太少，没有很好护理经验及措施，有待今后工作中研究及积累。

1 徐慧颖，李亚洁，廖晓艳.口腔粘膜炎护理研究进展［J］.护理研究:中旬版，2008，22(6):1505-1507.

2 赵蕊，顾文英，藏金橘，等.粒巨细胞集落刺激因子预防化疗后口腔溃疡的研究［J］.齐鲁护理杂志，2003，9(1):1-2.

3 陈菊红，陈花，朱媛媛.造血干细胞移植后口腔黏膜炎及溃疡的护理［J］.现代中西医结合杂志，2010，19(12):1535-1537.

4 云洁，胡海兰，吕智宏.造血干细胞移植并发口腔黏膜炎的护理研究进展［J］.解放军护理杂志，2010，27(15):1149-1152.

5 刘莉，李任萍，温明，等.维生素B12加金因肽治疗放疗口腔黏膜炎的疗效观察与护理［J］.护士进修杂志，2008，23(7):619-620.