先天性结核1例

孙 辉，涂 涛，唐 宁，周仲辉

(1.川北医学院附属医院感染科;2.南充市嘉陵区第四人民医院，四川南充 637000)

先天性结核(Congenital Tuberculosis)，又称宫内感染性结核病，指母亲产前有播散性结核或生殖器结核，结核分枝杆菌经胎盘通过脐带垂直传播，使胎儿在宫内感染结核，多在出生时或出生后两周内发病。先天性结核比较罕见，且患儿因缺乏宿主免疫反应，无特异性临床表现，易造成误诊、漏诊。现将我科收治的一例先天性结核报道如下:

1 临床资料

患儿，男，25天，因发热、纳差10天，咳嗽、发绀1+天入院。入院前10天患儿出现发烧，最高体温39.3℃、伴纳差，无吐奶、惊厥、咳嗽、气促、腹泻，于当地医院行腰穿查脑脊液示白细胞数26×106/L，蛋白阳性，糖氯情况不详，考虑新生儿败血症、化脓性脑膜炎予抗感染等治疗，症状稍缓解后自动出院。1+天前出现咳嗽、伴发绀、吐奶一次，我院门诊以“新生儿肺炎”收入院。系第一胎，孕31+3周经产道分娩，出生体重1.9kg，羊水、脐带、胎盘未见异常。患儿母亲3年前曾诊断“肺结核”，于疾控口服抗结核药3个月好转后自行停药，生产后与患儿隔离。入院时查体:体温测不出，心率140次/分，呼吸60次/分，血氧饱和度70%，神清，精神萎靡，反应差，哭声小，全身皮肤发绀，无皮疹、出血点。前囟未闭，大小为1.5cm×1.5cm，张力稍高。呼吸不规则，可见吸气性三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率140次/分，心音尚有力，律齐，心前区闻及Ⅱ－Ⅲ级收缩期杂音，无传导。腹软，肝脏肋下2cm，质软，缘锐，剑下未及，脾未扪及。脊柱四肢无畸形，肢端凉，四肢肌张力极低，各种原始反射未引出。血白细胞总数 16.47×109/L，中性粒细胞百分比65.6%，血红蛋白117g/L，血小板269×109/L，血气提示Ⅰ型呼吸衰竭并代谢性碱中毒，肝功示AST67.4U/L，ALB31.6/L，TB23.5μmol/L。入院考虑新生儿肺炎、败血症及感染性休克，行气管插管，呼吸机辅助通气，并于泰能抗感染治疗，患儿呼吸逐渐好转后撤机。入院第三天行胸片示双肺纹理增多增粗，并见斑片状密度增高影，腰穿脑脊液示白细胞总数8×106/L，总蛋白1167.0mg/L，糖1.29mmol/L，氯116.5mmol/L，C反应蛋白53.0mg/L，考虑化脓性脑膜炎并新生儿肺炎，加用头孢曲松及地塞米松治疗，患儿情况好转，但于入院第15天再次出现发热，复查胸片双肺病灶无明显变化，脑脊液示白细胞数4×106/L，总蛋白 1043.0mg/L，糖 2.78mmol/L，氯114.9mmol/L，C反应蛋白58.39mg/L。同时其母亲因反复发热、咳嗽20+天行胸片、B超示血播型肺结核并盆腹腔积液。查患儿痰涂片示抗酸杆菌及结核杆菌DNA均阳性，PPD试验阴性，考虑患儿肺结核并结核性脑膜炎，予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺三联抗痨治疗，患儿体温于抗痨第三天降至正常，但出现药物性皮疹，停药抗过敏治疗三天后再次加用异烟肼、吡嗪酰胺两药抗痨，患儿体温正常，带药出院，随访中。

2 讨论

1994年Cantwell等［1］制定先天性结核的诊断标准，符合其中任何一项便可确诊:①出生后一周内出现结核病变;②原发性肝炎综合征或干酪性肉芽肿;③胎盘或母亲生殖器有结核杆菌感染;④排除产后感染的可能性。本例患儿母亲3年前曾患肺结核，但是未正规治疗，产后40+天确诊为血行播散型肺结核并盆腹腔结核。考虑患儿母亲系肺结核治疗期间未正规完成疗程，导致结核治疗不彻底，妊娠后机体抵抗力下降致结核复发引起全身血行播散型结核病使多系统受累，特别是生殖系统受累。根据先天性结核诊断标准，患儿出生15天出现反复发热，并逐渐出现纳差、咳嗽、呼吸衰竭症状，经抗感染等治疗病情有好转但反复，查体示前囟张力高，三凹征，双肺呼吸音粗，但无干湿啰音，腹软，肝脏肋下2cm，质软，胸片提示双肺纹理增多增粗，并见斑片状密度增高影，脑脊液示蛋白明显增高，糖、氯化物明显降低，痰查抗酸杆菌及结核杆菌DNA均阳性，结合患儿母亲病史，诊断为先天性肺结核并结核性脑膜脑炎。由于新生儿特别是早产儿免疫系统未发育完善，其OT试验通常呈阴性，且其临床表现无特异性，使早期诊断困难［2，3］，因此在临床工作中对于生后2月内的小儿以发热、肺炎、肝脾大为临床表现，但经多种抗生素治疗无效时，应警惕本病的可能。详细询问病史，尤其是母亲的结核病史，并积极寻找病原学，通过各种体液的培养或抗酸染色查找结核杆菌，以及动态观察X胸片等方式有助于先天性结核的诊断。先天性结核因其容易误诊、漏诊导致较高死亡率，但如能及时诊断、及时治疗，则预后良好［4］，本例患儿在病程第13天时使用地塞米松干扰了结核症状的表现，但于病程第25天再次出现发热，复查胸片示病灶无改变，诊断为先天性结核，及时使用抗痨治疗使患儿病情得到迅速控制。在治疗过程中由于患儿对利福平过敏，发生药物性皮疹，改为异烟肼联合吡嗪酰胺抗结核治疗，目前随访半年，患儿生长发育良好，胸片揭示病灶明显吸收好转，无其他不良反应发生。一旦诊断先天性结核，应尽早进行治疗。单纯先天性肺结核或肺门淋巴结核，选用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联合治疗2月，而后异烟肼、利福平巩固治疗4月，肺外结核则将巩固期延长至10月。但以上治疗无临床对照试验，均来自临床医生经验［5］。本例患儿虽使用异烟肼、吡嗪酰胺两药联合治疗也取得了较好的疗效，关于先天性结核的治疗方案仍有待进一步的研究。

先天性结核病情一般进展迅速，死亡率较高，因此早期诊断、早期治疗尤为重要，而新生儿因其本身的特点是早期及时诊断难度增加，故在临床工作中提高对本病的认识、仔细询问病史和相关病原学检查有利于本病的早期诊断，是提高本病生存率的关键。

［1］ Cantwell MF，Shehab ZM，Costello AM，et al.Congenital tuberculosis［J］.N Engl JMed，1994，330(15):1051 －1054

［2］ Pillet P，Grill J，Rakotonirina G，et al.Congenital tuberculosis:difficulties in early diagnosis［J］.Arch Pediatr，1999，6(6):635－639

［3］ 杜 明，邓雄先，李俊峰.儿童颅内感染性疾病的CT及MRI诊断［J］.川北医学院学报，2004，19(4):265 －266

［4］ Skevaki CL，Kafetzis DA.Tuberculosis in neonates and infants:epidemiology，pathogenesis，clinical manifestations，diagnosis，and management issues［J］.Paediatr Drugs，2005，7(4):219 －234

［5］ Patel S，DeSantis ER.Treatment of congenital tuberculosis［J］.Am JHealth Syst Pharm，2008，65(21):2027－2031