翼状胬肉切除术后干眼病误诊为病毒性角膜炎临床分析

张 虹，胡竹林，徐阅都

（大理学院云南省红会教学医院，昆明 650021）

翼状胬肉切除术后干眼病误诊为病毒性角膜炎临床分析

张 虹，胡竹林，徐阅都

（大理学院云南省红会教学医院，昆明 650021）

目的：探讨翼状胬肉切除术后易发生干眼病的发病机理，避免误诊为病毒性角膜炎。方法：对26例（38只眼）患者的临床资料进行分析。结果：26例（38只眼）患者均为胬肉切除术后发生干眼病而被误诊为病毒性角膜炎，经停用抗病毒治疗，按干眼病治疗获得痊愈。结论：临床医生要充分掌握干眼病的发病机理及与病毒性角膜炎的鉴别诊断，避免误诊延缓治疗。

翼状胬肉；手术；干眼病；病毒性角膜炎

0 引言

随着白内障手术及准分子激光屈光性角膜手术的普及，术后致干眼病越来越得到重视，而其他眼部手术致干眼病却往往被忽略。现将2005年至2009年翼状胬肉切除致干眼病误诊为病毒性角膜炎的26例病例（38只眼）报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 胬肉切除术后患者发病时间2周～1个月2例（2只眼）；1个月～2个月15例（22只眼）2个月～3个月8例（12只眼）；3个月以上1例（2只眼）。患者主诉：眼红痛，畏光，流泪，异物感，视力下降。检查体征：球结膜混合充血，角膜混浊及弥漫性角膜上皮剥脱，部分患者角膜上多发性卷丝，眼睑开启困难。临床检查如基础泪液分泌试验（Schirmer I test，Sit）、泪膜破裂时间（Break-up time，BUT）、角膜荧光素染色均出现异常。26例（38只眼）均误诊为病毒性角膜炎，分别用过阿昔洛韦眼液，更昔洛韦眼凝胶，干扰素眼液及利巴韦林眼液等治疗，病情日渐加重。

2.2 方法 停用抗病毒眼液，用角膜营养液（如羟甲基纤维素钠滴眼液或重组人表皮生长因子滴眼液，卡波母滴眼液等）点眼3次/日，人工泪液（如羟糖酐滴眼液或聚乙烯二醇滴眼液）点眼3次/日，用氟米龙眼液点眼3次/日。

2 结果

1周后患者自觉症状减轻，眼部体征明显好转。痊愈患者：3周～1个月12例（16只眼），1个月～2个月10例（14只眼），2个月～3个月4例（8只眼）。

3 讨论

3.1 手术的影响

3.1.1 手术对角膜缘神经纤维的损伤 角膜的感觉神经非常丰富，其分布来自三叉神经眼支，在角膜缘形成神经丛，自神经丛有60～80支有髓神经从角膜缘进入角膜，形成角膜上皮下神经丛〔1〕。且人类角膜的感觉神经大多走行于上皮的基底膜与Bowman膜之间。翼状胬肉切出术后损伤了位于该部位角膜缘的神经纤维，可造成切口周围神经纤维中乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输障碍〔2〕，使局部角膜知觉减退，从而导致BUT缩短。

3.1.2 手术对上皮的破坏 手术对角膜上皮的损害有两种原因：①器械操作时的机械性损伤所造成；②术后炎症反应对上皮造成伤害。而手术创伤的调节和修复机制为：上皮细胞可合成和分泌大量的炎症因子，如白细胞介素1B（IL-1B）、IL-6、IL-8和肿瘤坏死因子1等〔3〕，引起淋巴细胞浸润，T细胞激活，通过细胞毒作用或Fas配基、穿孔素，端粒酶的作用使角结膜上皮和泪腺上皮细胞破碎溶解或触发细胞凋亡〔4〕，而上皮细胞本身又可作为淋巴细胞毒性作用的靶细胞，更进一步加重眼表面上皮的损害。

3.1.3 术后的其他原因 术后的炎性反应、组织水肿、创口愈合和手术切口局部隆起及术后角膜曲率的改变均可影响泪膜中水化黏蛋白层对眼表面上皮的黏附功能，使其无法均匀分布于眼表面，从而改变泪液的动力学，导致术后泪膜的稳定性下降〔5〕。

3.2 药物因素

3.2.1 表面麻醉剂的影响 术中表面麻醉剂的应用会引起角膜上皮点状剥脱、泪膜稳定性下降和角膜知觉减退〔6〕。角膜知觉减退不仅减少泪液分泌，而且还减少瞬目次数。Collins等〔7〕报道双眼点表面麻醉剂后，瞬目次数可减少30%，致泪液蒸发增加。刘祖国〔8〕报道点表面麻醉剂后，其泪液分泌量将减至原来的60%。

3.2.2 激素的作用 术后泪膜的改变与术眼的局部用药密切相关。Siganos等〔9〕报道，长时间（＞3个月）滴用糖皮质激素眼液，会促进脂肪和蛋白质分解，抑制其合成代谢，对泪膜稳定性产生程度不同的破坏，导致BUT缩短，泪液分泌量下降。

3.2.3 抗病毒眼液的应用 阿昔洛韦眼液点眼21 d后角膜上皮染色点状着染，BUT缩短（缩短率53.33%），Sit减少，泪河高度（TMH）降低〔10〕；更昔洛韦眼液点眼21 d后角膜上皮染色点状着染，BUT缩短（缩短率33.33%），Sit及TMH改变不明显。故抗病毒眼液长期应用会损伤泪膜功能。

3.2.4 防腐剂的效应 绝大多数眼液制剂含有防腐剂，其主要成分为苯扎氯铵。经过多年的研究发现，它可以破坏角膜上皮细胞间的紧密联结带，使角膜通透性增加，同时与角膜上皮细胞膜的脂质层结合，致细胞膜对水和各种离子的通透性增加，造成角膜上皮点状剥脱和BUT缩短〔11〕，使泪膜稳定性下降而导致干眼。术后若长期滴用含防腐剂的眼液，会使防腐剂存留于结膜囊内，对眼表面上皮产生持续的毒性作用，从而影响泪膜的功能。

此外，对那些术前已有干眼病的患者，翼状胬肉手术后则更容易引起泪膜的不稳定，而导致丝状角膜炎等并发症。为此手术过程中要轻柔操作，尽量减少对眼表面尤其是角膜上皮的机械损伤，熟练手术技巧，缩短手术时间，减少手术创面的暴露时间和暴露面积，特别要注意术中对角膜上皮的保护。术后在积极预防和控制炎症的基础上，应使用对眼表面上皮损伤少的滴眼液，并尽量减少滴眼液的使用频率。术后常规辅以人工泪液治疗.提高泪膜稳定性和缓解干眼症状，从而避免干眼病的发生。

总之，翼状胬肉切除术会给泪膜带来影响，临床上应对翼状胬肉术后干眼病给予以足够的重视，临床医生要充分掌握干眼病与病毒性角膜炎的发病机制及鉴别诊断，避免误诊延缓治疗。

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Clinical Analysis of the Dry Eye after Pterygium Excision Misdiagnosed as Viral Keratitis

ZHANGHong，HUZhulin，XUYuedu
（Yunnan Provincial Red Cross TeachingHospital ofDali University，Kunming650021，China）

Objective:To investigate the dry eye prone pathogenesis after pterygium excision and the avoidance of misdiagnosis as viral keratitis.Methods:The clinical data of38 eyes from 26 patients were analyzed.Results:All cases were conducted the pterygium excision and were postoperative dry eye misdiagnosed as viral keratitis.After discontinuation of antiviral therapy，all cases were cured through the treatment of dry eye.Conclusion:Clinicians should fully grasp the pathogenesis of dry eye and the differential diagnosis of dry eye from viral keratitis in order toavoid misdiagnosis and delayed treatment.

pterygium；surgery；dryeye；virus keratitis

R777.33［文献标志码］B［文章编号］1672-2345（2011）06-0059-02

2011-03-11

2011-03-23

张虹，副主任医师，主要从事眼科研究.

（责任编辑 张 焕）