胆囊切除术后症状复发的原因分析

王 志，吴家军，白俊超

（大姚县人民医院，云南大姚 675400）

胆囊切除术后症状复发的原因分析

王 志，吴家军，白俊超

（大姚县人民医院，云南大姚 675400）

目的：分析及探讨胆囊切除术后症状复发的原因。方法：对2006年1月至2010年12月5年间我院1 200例行胆囊切除术后再出现临床症状的124例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：引起症状复发的原因有Vater壶腹部及十二指肠乳头水肿、狭窄、硬化者46例（37.1%）；胆囊窝积液、胆囊管过长或胆囊床瘢痕28例（22.6%），胆总管结石12例（9.7%），肝内胆管结石9例（7.3%），两处同时有结石6例（4.8%）；胆总管狭窄8例（6.5%），其中胆总管上段狭窄6例，胆总管下段狭窄2例，狭窄段长0.6～2.7 cm；残留胆囊管过长9例（7.6%），平均长度为1.0～4.8 cm；胆管炎、胆管扩张及并发胰腺炎、慢性胰腺炎及壶腹部肿瘤6例（9.7%）。结论：胆囊切除术后症状复发原因以胆道结石残留为主，降低胆囊切除术后症状复发应完善术前检查，术中细致探查，减少结石残留。

胆囊切除术；症状复发；原因分析

目前，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已逐渐代替开腹胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术现已成为胆囊良性疾病的首选术式〔1〕。然而仍然有大约10%左右的病人于胆囊切除后出现疼痛不适等复发症状，部分患者术后症状持续存在或再次出现，因腹痛、黄疸、发热等再次就诊〔2〕。胆囊切除术后症状复发，曾有学者称之为胆囊切除术后综合征（PCS）〔3〕，但近年来由于内窥镜逆行胆、胰管造影术（ERCP）、B超、经皮肝胆管造影（PTC）、磁共振胰胆管造影术（MRCP）等检查的临床应用，证实胆囊切除综合征实际上多为器质性病变，故不能统称为综合征。2006年以来5年间我院共为1 200例患者行单纯胆囊切除术，124例术后症状复发而再次就诊，现报道如下。

1 资料与分析

1.1 一般资料 1 200例患者均因胆囊良性病变行单纯胆囊切除术，术后再次出现症状124例，症状复发者比例为10.3%，其中68例为开腹胆囊切除术，56例为腹腔镜胆囊切除术。患者再次入院后经系统体检，并行血常规、生化及肝功、血尿淀粉酶和腹部超声检查，未见异常，为明确腹痛原因，行B超、胃十二指肠镜、钡餐或钡灌肠等检查，排除肝脏及胃肠道有关疾病，确诊为胆囊切除术后症状复发，男72例，女52例；年龄36～72岁，平均 47.8岁。

1.2 临床表现 胆囊切除术后症状复发主要是腹痛、发热和黄疸，时间最短的为术后2周，最长的3年。本组病例腹痛60例（占48.4%），腹痛位于右上腹部或剑突下，部分为绞痛并向背部放射。发热56例（占45.2%），多为轻中度发热，体温37.5～38.5℃。轻度黄疸24例（占38.7%），总胆红素为3.5～7.5 mmol/L；重度黄疸8例（占6.5%），总胆红素25～38 mmol/L。恶心呕吐9例（占14.5%）。腹泻6例（占4.8%）。

1.3 复发原因 124例胆囊切除术后症状复发患者经各种影像学检查发现在胆囊切除术后症状复发的所有患者中，Vater壶腹部及十二指肠乳头水肿、狭窄、硬化者46例（占37.1%）；胆囊窝积液、胆囊管过长或胆囊床瘢痕28例（占22.6%），胆总管结石12例（占9.7%），肝内胆管结石9例（占7.3%），两处同时有结石6例（占4.8%）；胆总管狭窄8例（占6.5%），其中胆总管上段狭窄6例，胆总管下段狭窄2例，狭窄段长0.6～2.7 cm。残留胆囊管过长9例（占7.6%），平均长度为1.0～4.8 cm；胆管炎、胆管扩张及并发胰腺炎、慢性胰腺炎及壶腹部肿瘤6例（占9.7%）。

2 讨论

胆囊切除术（包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术）是外科治疗胆囊良性疾病的标准术式，但是大约10%~30%的胆囊切除术患者会出现上腹或右上腹痛、餐后腹胀、消化不良、胆道感染或梗阻等临床症候群，发病时间从术后数周到数年〔4-6〕。Pribram于1950年将上述症候群称为胆囊切除术后综合征，然而随着影像学、内镜技术的发展，以及临床诊断技术的进步，特别是CT、MRI及MRCP、内镜技术包括内镜超声（endoscopic ultrasound，EUS）和ERCP的发展，绝大多数PCS患者病因能够得到明确诊断并得到相应的有效治疗。因此，分析和探讨胆囊切除术后症状复发的机理，正确认识胆囊切除术后症状复发的原因，努力提高胆囊切除术的质量仍是极其重要的临床问题。

本组124例胆囊切除术后症状复发的患者中，均出现上腹或右上腹痛、餐后腹胀、消化不良、胆道感染或梗阻等不同的临床症候群，症状复发时间最短的为术后3周，最长的3年。而从影像学检查来看，124例胆囊切除术后症状复发的患者中，Vater壶腹部及十二指肠乳头水肿、狭窄、硬化者46例（占37.1%），其原因可能多为微小结石通过十二指肠乳头时引起乳头炎症，或胰腺炎并发乳头炎，或探查过程中造成乳头损伤等。胆囊窝积液、胆囊管过长或胆囊床瘢痕28例（占22.6%），此类患者多见于急性期及老年患者，与止血不彻底、术后未置引流管、抗炎治疗时间较短等原因有关。术中应充分电灼止血、彻底冲洗，必要时放置引流管可防止此情况发生，术后联合应用足量抗生素十分必要。胆道结石为胆总管结石、肝内胆道结石或二者均有，可以是残留或再发，所占比例与蔡忠方〔5〕等人报道相似。而胆道结石中则以胆总管结石最常见，其原因可能多为术前考虑不周，满足于胆囊结石诊断而忽视了胆囊结石患者中有12%~21%合并胆总管结石〔6-7〕。结石残留的原因可能是手术只单纯切除，未处理高位隐匿结石而又落入胆道。另外，胆道内小结石，漂浮的胆汁细小异物术中不易清除，可再形成大结石。术中牵拉及挤压胆囊时可使小结石进入胆总管，患者多在术后5~6 d出现胆绞痛，严重时发生胆石性胰腺炎〔8-9〕。

随着影像学及内镜技术的发展，绝大多数PCS均能明确病因，因此，若术前能够对胆总管结石可疑患者明确诊断并采取相应治疗，则有可能大大减少PCS发生率。作为基层医院，B超仍是胆道系统疾病最常用的检查方法，该检查的优点是安全、简便，能鉴别梗阻性黄疸及非梗阻性黄疸，对梗阻部位诊断的准确率可达95%，对梗阻原因诊断的准确率可达85%〔9〕。非胆管病变导致的PCS一般可经过详细询问病史、必要的化验、腹部B超及内镜检查确定诊断。目前，腹腔镜胆囊切除术在我国已广泛开展，由于术者不能直接触摸胆总管，可能导致合并胆总管结石的部分胆囊结石患者残留胆总管结石。因此，胆囊切除术后患者再次出现腹痛、发热、黄疸等症状，应进行详细的检查，包括B超、CT、MRCP、PTC、ERCP等，及早发现器质性病变。对于功能性病变给予非手术治疗，若发现器质性病变应及时内镜或手术治疗。我们认为，无论是开腹胆囊切除术还是腹腔镜胆囊切除术术前全面系统检查并明确诊断，术中轻柔、细致操作，彻底止血，保持手术视野干净，术后积极应用抗生素治疗对胆囊切除术后症状复发的预防有一定的意义。

〔1〕刘国礼.我国腹腔镜外科的现状——156820例腹腔镜手术综合报告〔J〕.中华普通外科杂志，2001，16（9）：562-564.

〔2〕Eldhuwaib Y，Amm oriBJ.Staged and complete laparoscopic management of cholelithiasis in a patient with gallstone ileus and bile duct calculi〔J〕.Surg Endosc，2003（17）：988-989.

〔3〕朱光辉.胆囊切除术后综合症〔J〕.腹部外科，1992，5（2）：95-96.

〔4〕朱爱军，石景.胆囊切除术后综合征的再认识〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2010，17（4）：314-316.

〔5〕蔡忠方，楼晓楼，刘文勇.内镜在胆囊切除术后综合征的病因诊治中的价值〔J〕.外科理论与实践，2008，13（2）：157-159.

〔6〕Duensing R A，Williams R A，Collins JC，et al.Managing choledocholithias is in the laparoscopic era〔J〕.Am J Surg，1995，170（6）：619-623.

〔7〕Widdison AL，Longstaff AJ，Armstrong CP.Combined laparoscopic and endoscopic treatmentofgall stones and bile duct stones：a prospect ive study〔J〕.Br JSurg，1994，81（4）：95-597.

〔8〕石景森.胆道外科中不可忽视的问题〔J〕.肝胆胰外科杂志，2005，17（3）：178-179.

〔9〕Gandolfi L，Torresan F，Solmi L，et al.The role of ultrasound in biliary and pancreatic diseases〔J〕.Eur JUltrasound，2003，16（3）：141-159.

（责任编辑 张 焕）

Investigation into the Reasons of Sym ptom Recrudescence after Cholecystectom y

WANGZhi，WU Jiajun，BAIJunchao
（People’sHospitalofDayao，Dayao，Yunnan 675400，China）

Objective：To analyze and investigate the causes of the syndrome recurrences with post-cholecystectomy.Methods124 cases patientof the syndrome recurrenceswith post-cholecystectomy from January 2006 to December 2010 were retrospectively reviewed.ResultsThe causesofsyndrome recurrencesafter cholecystectomy include Vaterbulb cutaneous46 cases（37.1%）；fossa forgallbladder fluidify 28 cases（22.6%）；stricture of common bile duct12 cases（9.7%），cystic duct remnant9 cases（7.3%）and allof two are 6 cases（4.8%）.Theother reasonsare strictureof common bile duct8 cases（6.5%）and cystic duct remnant9 cases（7.6%）.chronic pancreatitis and cancerofhepatopancreatic ampulla and soon are 6 cases（9.7%）.ConclusionThere aremany reasonsofsyndrome recurrenceswith postcholecystectomy.Reduce the the recurrence rate after cholecystectomy should be conducted related examination before operations，elaborative exploration and cutdown rudimentalbiliary calculi.

cholecystectomy;syndrome recurrence;reasonsanalysis

R657.4

B

1672-2345（2011）06-0048-03

2011-03-22

王志，主治医师，主要从事普通外科研究.