高血压患者血压变异性研究现状*

张 敏，吕 湛

(川北医学院附属医院心血管内科，四川 南充 637000)

血压作为重要的生理参数之一，随着机体的生理状况和环境变化而出现明显的波动性，这种现象称为血压的变异性(blood pressure variability.TIF，BPV)。血压变异是人类血压最基本的生理特征，在正常人群中都存在一定的血压变异，通常以动态血压的标准差(Bpsd)除以动态血压的平均值来表示血压的变异系数;一般以时域指标(即标准差)反映变异的幅度;以频域指标反映变异的速度。血压变异的特点是:24小时血压变异大于白天血压变异，白天血压变异大于夜间血压变异，收缩压血压变异显著大于舒张压血压变异。高血压患者血压变异较血压正常人有显著差异性，并且随着高血压程度的发展，血压变异也逐步增加［1］。

1 血压变异性的检测方法

目前，血压监测方法主要有诊室偶测血压(clinical blood pressure，CBP)、动态血压监测 (ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)、家庭自测血压(family blood pressure monitoring，FBPM)等［2］。其中，有创动态血压监测是检测血压变异的主要方法，该方法通过持续监测动脉内血压从而记录每次心搏血压，其数据结果准确、可靠，但因其有创临床极少采用;现前，临床上普遍采用24小时无创性便携式动态血压计监测血压，方法是将袖带缚于受试者左上臂，设置每30分钟自动测试血压1次，有效测量次数≥设定次数的90%为符合ABPM检测标，这种方法虽然无创但却不能提供准确的时刻血压变化资料。鉴于患者的血压有时稳定有时又可出现暂时性的增高，有学者认为ABPM并不是分析血压变异的理想工具，目前最新的无创监测是利用指头的持续血压检测系统，如Portap res(TM)device，这种方法可以弥补以上两种方法的不足，能更方便、更准确的监测血压变异。除此之外，Rothwell认为应充分利用患者的家庭自测血压评估血压变异情况，即根据ESH指南，如果患者每天能够比较规律地在家中测量血压三次或以上，持续一周或以上，则不仅可计算短时血压变异，还可计算不同日期甚至较长时间的长时血压变异，这样测量的血压变异不仅可反映患者的真实血压状态，也可用于评估降压药物对高血压的降压水平和降压稳定性。

2 高血压患者血压变异性异常的影响因素

虽然血压变异的具体机制目前还不清楚，但新近的研究显示，血压变异受遗传基因、自主神经、环境、行为及生活方式等多种因素影响。

2.1 遗传基因变异对血压变异性的影响

30%－60%的血压变异受遗传基因的影响，特别是在高血压家族中可以明显观察到遗传基因对血压的影响。对这种遗传基因的研究，经历了从单基因到多个候选基因、多肽性单独及联合的过程。截至目前，对血压有明显影响的基因主要有:编码肾素-血管紧张素-醛固酮系统(rennin-angio-tensin-aldosterone system，RAAS)、内收蛋白(adducin)、G蛋白亚单元、G蛋白信号通路蛋白及调节因子、β受体、α受体、Rho激酶、G蛋白受体激酶等的基因，其对血压的影响不仅依赖于多个基因的单独作用，同时也依赖于基因与基因之间的交互作用［3］。这些遗传基因引起血压升高或者降低，都是通过一个共同的路径即改变肾脏对钠和水的重吸收比率。当肾脏不能及时、有效地排泄或重吸收过多的钠和水时，血容量便会上升从而带来血压的变化，这时，最先、最易受到影响的是夜间血压。研究发现，在白天血压还处于正常水平时，夜间血压已经升高，并带来严重的心血管风险［4］。

2.2 自主神经对血压变异性的影响

自主神经功能对血压的昼夜变化起重要调节作用。血压昼夜节律状况的定量指标为“白昼均值与夜间均值之差除以白昼均值”，正常的血压昼夜模式是夜间的收缩压和舒张压比白天下降大于10%，血压变化曲线呈所谓的“杓型 (dipper)”，这种血压昼夜节律对适应机体活动以及保护心、脑、肾等重要器官正常结构与功能是十分有益的。高血压患者血压变异异常是指白天和晚上血压都升高，夜间血压下降不明显，收缩压和舒张压下降小于10%，或者血压不下降反而升高，呈所谓的“非杓型(non-dipper)”，血压生理性昼夜节律消失［5］。这一现象的产生是由于高血压患者自主神经功能发生改变，交感神经系统夜间的应激敏感性增高，且该敏感性随靶器官受累程度的加重而进一步增高，使得夜间的低谷血压减弱或消失。同时，神经调控机制的紊乱还可导致外周阻力增加，致使夜间血压下降减少，进而引发血压昼夜节律紊乱［6］。

2.3 环境变化对血压变异性的影响

对健康人群而言，血压在冬季上升、夏季降低，表现出季节性变异。在正常情况下，血压从六月份开始降低，在八月份时血压降低到最低值，从十月份开始血压又上升［7］，冬季平均收缩压和舒张压水平与夏季相比分别高出1.6KPa(12mmHg)和0.74KPa(5.5mmHg)。高血压患者的血压也有季节性变化且变化幅度大于正常人。血压出现季节性变化的原因与季节性气温、神经内分泌激活以及冬季日照减少，维生素D缺乏等有关。研究还显示，长期生活在高温环境的人群的血压明显较生活在严寒地区的人高;在非洲，长期生活在高纬度地区的未成年人的血压水平较低纬度同龄人低，而成年人血压不存在这种差异。这些都显示了人类生活环境和生活区域也影响着血压的变化。

2.4 行为及生活方式对血压变异性的影响

行为因素包括体力活动 (运动、洗澡、排尿、排便、食物消化等)和脑力活动 (大声说话、快速发音、忧虑、快乐等情绪变化)，它们同摄食与肥胖、饮食中的钠含量、饮酒和吸烟、习惯性饮用咖啡、茶等一起影响着血压的变化［8］。如果高血压患者适当改变自己的行为和生活方式，可能会使血压水平和血压节律恢复正常或者得到改善。

除上述因素外，高血压患者合并的如糖尿病、代谢综合症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症等以及高血压引起的阻力小动脉的结构重塑、动脉压力反射敏感性减退、缓冲血压波动的能力降低等，都可能是血压变异的影响因素。

3 高血压患者血压变异性的临床意义

近年来，越来越多的流行病学证据提示，高血压患者的靶器官损害与血压变异性的关系比与血压水平的关系更密切，血压变异越大，靶器官损害越重。最近一项前瞻性研究指出:在预测靶器官损害的风险中，收缩压的变异引起的危害排列在前、脉压其次，舒张压的变异引起的危害最小［9］。

3.1 高血压患者血压变异性对心、脑、肾和其它靶器官的损害

临床上对伴有心、脑和肾脏损害的高血压患者进行动态血压监测，结果也发现其长时血压变异各参数增大明显［10］。血压变异程度最大的时间段是清晨，即所谓的“晨峰血压”(以起床后2小时内收缩压血压的平均值与夜间睡眠时收缩压血压的最低值之差)。当晨峰血压≥55mmHg(1mmHg=0.133kPa)时［11］，心血管风险明显升高，表现为心肌梗死、不稳定心绞痛和出血性、缺血性脑卒中在清晨高发。在中国、日本等东亚国家，主要表现为脑出血的风险增加，而在欧洲人群中，则主要为冠心病事件的风险增加［12］。心脏是高血压受损的主要靶器官，较典型的损害是左心室肥厚。血压变异增大可以使夜间收缩压的波动增大使心血管系统更长时间处于过重的负荷，使心肌内小血管硬化，心肌间质胶原增生、纤维化，从而导致和加重左心室肥厚的发生和发展，反映左心室肥厚的三项指标室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左室质量指数(IVMI)与血压变异具有显著相关性。同时左心室肥厚可继发引起心肌缺血，心力衰竭和心源性猝死等心血管意外事件的发生。脑血管意外是高血压患者常见靶器官损害，血压变异增大使夜间血压升高，周围循环系统超负荷运转，导致微动脉管径缩小、硬化，毛细血管密度减少。而脑血管结构比较薄弱，一旦血压发生波动，尤其是收缩压增高者，使脑血管张力增加，当脑血管无法承受过大张力时，极易发生破裂出血，出血常发生在内囊或基底节处。血压变异增大常促进肾脏结构重塑和肾脏纤维化，引起肾细小动脉硬化，最终出现肾小球硬化。而当肾脏出现实质性病变，肾单位数量减少，又导致肾小动脉阻力降低，囊内跨膜压力进而增高，进一步加重肾功能减退，肾功能检测可有浓缩功能减退、酚红排泄量减低，其中尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)、血清尿素(UA)随血压变异性的增加而增高，与血压变异性呈正相关。而内生肌酐(Ccr)清除率随脉压变异性增加而减少，呈负相关。

血压变异增大还可使血管内压力或剪切力增大，内皮细胞损伤增加，引起颈动脉及眼底动脉粥样硬化比血压变异正常者高出(2－4)倍。血压变异性增大可引起脉压的增大，致使脉搏波在动脉管壁中传导速度加快，而脉搏波可作为评价动脉硬化的敏感指标，对心血管疾病的预防有着重要的意义。血压变异增大还是血液透析患者心血管疾病和死亡的危险因素之一。

3.2 高血压患者血压变异增大对降压药物的选择和使用

目前，各种抗高血压药物均显示出降低各种心血管发病危险的作用，但不同种类降压药物对血压变异的影响存在很大差异［13］。针对高血压患者血压变异的情况，降压治疗出现了新的目标，即既要选择能降低24小时平均高血压，也能降低血压变异的抗高血压的药物。Alastair等发现，钙通道阻滞剂和非袢利尿剂在降低血压变异性方面的作用明显，以钙离子通道阻滞剂的效应最为显著，该类药物能使患者的谷峰比值T/P(两次用药间期中血压最低值与血压最高值的比值，是评价降压治疗中BPV的一项重要指标)接近于1。而β-受体阻滞剂虽然能够降低平均血压，但却增加血压变异性［14，15］。在研究高血压患者使用β-受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂两组的对照中，显示β-受体阻滞剂组血压变异性高者的脑卒中风险是血压变异性低者的4.06倍;而钙离子通道阻滞剂组中，血压变异性高者的脑卒中风险是血压变异性低者的3.8倍，对在心血管事件和其他靶器官损害中也有相似的相关性。部分学者针对高血压患者的夜间血压波动情况，提出了改变给药时间，采用夜间给药或者夜间加服一次降压药物，也许可以改善非杓型高血压患者的血压昼夜节律。总之，对于高血压患者，良好地控制血压不仅仅是有效控制血压平均水平，还应该调节血压变异性，平稳降压，对保护靶器官功能、降低心血管疾病风险至关重要。

4 结束语

血压变异增大是高血压的一个重要临床特征，高血压的靶器官损害部分是由血压的变异导致或者因血压变异性增高而加重靶器官损害。目前，我们需要进行更多的血压变异相关的前瞻性临床研究，来确定血压变异性的临床实用性，并明确其临床应用标准。对于临床医生，应该了解血压变异性这一概念，临床工作中应更多关注血压变异问题，临床实践中应尽量获取血压变异性的相关数据，进行血压变异评估，并根据血压变异情况为高血压患者提供更为合理的治疗方案，防止造成高血压诊断和治疗的偏倚。

［1］Wizner B，Dechering DG，Thijs L，et al.Short-term and longterm repeatability of the morning blood pressure in older patients with isolated systolic hypertension［J］.J Hypertens，2008，(26):1328–1335

［2］Parati G，Ibsen H.Twenty-four-hour ambulatory blood pressure profiles of high-risk patients in general practice:data from an ambulatory blood pressure monitoring registry［J］.J Hypertens，2007，(25):929 –933

［3］Moore N，Dicker P，O ’B rien JK，et al.Renin gene plymorphisms and haplo-types，blood pressure，and responses to renninangiotensin system inhibition［J］.Hypertension，2007，50(2):340－347

［4］Rutherford S，Cai G，Lopez2Alvarenga JC，et al.A chromosome 11q quantitative-trait locus influences change of blood-pressure measurements over time inMexican Americans of the San Antonio Family Heart Study［J］.Am J Hum Genet，2007，81(4):744 －755

［5］Squire I B.Angiotensin converting enzyme inhibition in heart failure clinical trialsand clinical practice［J］.Cardiovasc Drugs Ther，2002，16(1):67－74

［6］G.Engstrom，M Gerhardsson de Verdier，M.Dahlback，et al.BP variability and cardiovascular autonomic function in relation to forced expiratory volume:A population-based study［J］.Chest，2009，136(1):177－183

［7］Sinha P，Singh NP，Taneja DK，et al.Does blood pressure variability affect the summer associated symptoms amongst females［J］.JAssoc Physicians India，2010，(58):225 －228

［8］Kawano Y.Diurnal blood pressure variation and related behavioral factors［J］.Hypertens Res，2011，(34):281 －285

［9］Metoki H，Ohkubo T，Kikuya M，et al.Prognostic significiance of morming pressure surge and nocturnal blood pressure decline.The Ohasama Study［J］.Hypertension，2006，47(2):149 － 154

［10］Li Y，Thijs L，Hansen TW，et al.Prognostic value of the morning blood pressure surge in 5645 subjects from populations［J］.Hypertension，2010，55(4):1040 －1048

［11］Law MR，Morris JK，Wald NJ.Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease:meta-anlaysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies［J］.BMJ，2009，(338):1665

［12］Mancia G.Defining blood pressure goal:Is it enough to manage total cardiovascular rise［J］.J Hypertens，2009，27(5):3 －8

［13］Alastair J，Peter M.Effects of antihypertensive-drug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke:a systematic review and meta-analysis［J］.Lancet，2010，375(Issue 9718):906–915

［14］Baena-Diez J M，Bermudez-Chillida N，Garcia-Lareo M，et al.Role of pulse pressure，systolic blood pressure，and diastolic blood pressure in the prediction of cardiovascular risk.Cohort study［J］.Med Clin(Barc)，2008，130(10):361 － 365

［15］Angeli F，Reboldi G，Repaci S，et al.Ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice［J］.G Ital Cardiol(Rome)，2008，9(6):402－407