鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎的疗效观察

周 松

(眉山市人民医院五官科,四川 眉山 620010)

慢性泪囊炎是眼科的常见病。1904年Toti率先行鼻外径路泪囊鼻腔吻合术[1],后被广泛运用。泪囊位于鼻外侧壁,与鼻腔黏膜仅有泪骨相隔,1921年Mosher尝试经鼻内泪囊鼻腔吻合术,取得了较好的疗效,后经Halle、Bjork不断改进。由于该术式明显优于鼻外径路[2],逐渐被大家所接受。随着鼻内窥镜的广泛应用,耳鼻喉科医生能够在鼻内窥镜直视下,行鼻腔泪囊造口术[3]。该术具有安全、便捷、出血少、术野清晰、伤口愈合快、术后反应轻、面部不留疤痕等优点。

我院从2005至2010年共实施鼻内窥镜下经鼻腔泪囊造口术35例,取得满意疗效,手术成功率达91.4%。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 患者均主述：长期溢泪,偶有脓性分泌物,泪道冲洗不通畅。女性患者31例,男性患者4例;年龄17～68岁,平均年龄43.3岁;右侧泪囊炎9例,左侧泪囊炎26例,其中伴有鼻中隔偏曲4例,泡状中鼻甲6例。

1.1.2 诊断标准 治愈：鼻内窥镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成,上皮化,溢泪、流脓等症状消失,冲洗泪道通畅;好转：鼻内窥镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成,上皮化,症状减轻,冲洗泪道通畅或加压后通畅;无效：症状无缓解,冲洗泪道不通或加压后仍不通,造孔闭锁[1]。

1.2 手术方法

1.2.1 术前检查 排除有明显手术禁忌症的患者外,所有患者术前均行经下泪点泪道冲洗,冲洗液从上泪点返流,提示鼻泪管堵塞。如果冲洗液从原路返流,则提示泪小管阻塞,不宜手术。另外,泪点狭窄,经泪点扩张器扩张后,探针仍然无法进入泪道者,也不宜手术。泪道冲洗提示鼻泪管堵塞的患者,术前还需行泪囊造影术。造影剂选用碘油或泛影葡胺。造影提示泪囊直径＞5mm者,可行手术。

1.2.2 治疗方法 术前1-2天,"伯克纳"或者"辅舒良"喷鼻2次/天。患者仰卧,头抬高15°至30°,头偏向右侧,常规消毒铺巾,包头时注意双眼外露。丁卡因20m l加入肾上腺素4支,鼻腔黏膜表面麻醉3次。利多卡因5 m l加入肾上腺素2-3滴,高血压患者和高龄患者肾上腺素用量酌情减少,在鼻丘黏膜下泪囊投影区注射。15号小圆刀切开黏膜,钩突为后界,切开的黏膜面积大小约1.5 cm2,以钩突黏膜为基底部,向后翻转,暴露泪骨,泪骨区用磨钻或者骨凿凿孔,使之形成一个1-1.5 cm2的骨窗。泪囊鼻腔造口术失败的主要原因是骨质去除不够[4],容易引发造瘘口粘连阻塞,所以骨窗大小应以充分暴露泪囊为准,此时,从骨窗内可看见泪囊,通常成淡蓝色。局部麻醉结膜囊,从下泪点放入探针,沿眼睑缘水平进针,触及骨质时,针尖向下往泪囊区行进。此时,从鼻内骨窗处可以看见泪囊黏膜被探针针尖顶起。尽量靠近前端切开泪囊内壁,注意不要伤及对侧泪囊壁,向后翻转,和鼻丘黏膜瓣贴合,可视情况适当切除部分鼻丘黏膜瓣,用脑外科银夹固定,使泪囊开口有一定的张力,便于保持开口通畅,退出探针。由下泪点冲洗,可见冲洗液从造瘘口涌出,说明泪囊鼻腔通路已经形成。创面先行明胶海绵或者可吸收止血纱布覆盖,再用油纱填塞。术后全身使用抗生素4-5 d,48 h内抽出油纱,注意不要造成银夹脱落。抽除油纱后,即可使用鼻腔减充血剂"呋麻滴鼻液",每天3次,保持鼻腔引流通畅,防止黏膜充血,注意连续使用不超过1周。同时,使用鼻喷激素"伯克纳"或者"辅舒良"喷鼻2次/天,以减轻术后黏膜水肿。术后第1周,泪道冲洗2次,冲洗液使用庆大霉素8万单位、地塞米松5 mg各1支,以后每周1～2次。有报道称几乎所有该类病例术后1月左右均有不同程度造瘘口周围水肿,部分病例则有肉芽形成,并妨碍引流[5]。而鼻内镜下造孔术后肉芽生长、膜性闭塞、瘢痕阻塞及鼻腔粘连是手术失败的最常见原因[6],所以术后随访十分重要。随访时,注意鼻内窥镜下清除术腔血痂和肉芽,保持造口通畅。

另外,应该特别注意的是：凡有鼻中隔偏曲和泡状中鼻甲或中鼻甲肥大患者,均先行鼻内窥镜下中隔矫正术或中鼻甲黏膜下部分切除术,以畅通泪囊区手术操作术野。

2 结果

本组病例中,28例痊愈,4例好转,3例无效,手术成功率91.4%。所有病例均经过6-12个月随访观察。

回顾好转的4例,有2例系泡状中鼻甲,在行中鼻甲部分切除时,没有行黏膜下骨质切除,从而导致中鼻甲创面和钩突泪囊黏膜粘连,阻挡造瘘口,影响了疗效;重新在鼻内窥镜下,切除粘连带,暴露造瘘口,油纱填塞术腔,48 h取出油纱后,瘘口通畅,症状缓解。另外2例,由于鼻丘黏膜瓣过长,虽然术中冲洗液可以顺利流出,但术后过长的黏膜瓣因失去张力,导致和造瘘口粘连;重新在鼻内窥镜下,切除粘连带,暴露造瘘口,用银夹固定,使黏膜瓣具有一定的张力,不再堵塞造瘘口,油纱填塞,48 h取出,瘘口通畅,症状缓解。失败的3例中,有2例由于泪囊区定位不准,术中出血较多,未能成功找到泪囊,手术失败。另外1例由于泪囊体积过小,虽然术中勉强切开泪囊,却不能成功做泪囊黏膜瓣,术后形成粘连,再次手术时,无法准确探及泪囊。

3 讨论

从泪囊的解剖特点分析：从鼻内进入实施泪囊鼻腔造口术,中间仅间隔鼻腔黏膜和泪骨。而从鼻外行鼻腔泪囊吻合术,需要经过皮肤、皮下、内眦韧带,同时要注意避开内眦动脉,最终才能经过泪囊到达泪骨,解剖层次多,手术区域不清晰,操作难度大,面部遗留疤痕,术后反应重。北京同仁医院周兵[7]于1994年在国内率先报道了鼻内窥镜下行泪囊鼻腔造孔术35例,取得了满意疗效。随着鼻内窥镜操作技术的推广,经鼻内窥镜下泪囊鼻腔造口术已成为手术主流,但该术式易学难精,所以笔者根据自己积累的临床实践经验探讨如何更好地实施此手术,具有参考意义。

回顾以上病例,笔者体会到要成功实施鼻内窥镜下泪囊鼻腔造口术,应该注意以下6点：

第一,慢性泪囊炎患者同时伴有泡状中鼻甲或者中鼻甲增生肥大,会影响泪囊区手术操作。通常采用切除部分中鼻甲,以暴露术野,此时切口的选择较为重要。建议采用黏膜下骨质切除,选择纵形切口,锐性切开中鼻甲前端黏膜,沿黏膜下分离、切除增生的骨质和中甲泡状气房,注意避免损伤靠近泪囊侧的中鼻甲黏膜,防止粘连。

第二,术者必须牢固掌握泪囊区的解剖结构,并清楚了解泪囊区在鼻腔外侧区的投影位置。泪囊在鼻外侧壁投影位于中鼻道前端,且位置较恒定[8]。泪囊上界平中鼻甲附着处,后界是钩突[1]152,不能超越,否则易导致眶内并发症。笔者在术中用枪状镊,一脚置于鼻外泪囊区,另一脚在中鼻甲前端附着处,可初步提示泪囊区的投影位置。

第三,术前应行泪囊造影。根据造影判断,如果患者泪囊≥5 mm,则可接受鼻内窥镜下泪囊鼻腔造口术。如果患者泪囊直径＜5mm,其泪囊在术中难以被发现,无法顺利做泪囊造口,所以不可接受该手术。有条件的医院可行术前CT泪囊造影三维重建,以明确泪囊的大小及影像学定位[9]。

第四,保持泪囊造口开放的方法。周遵珊等[10]提出使用该院设计的特殊缝合针将泪囊前壁向后拉起与鼻腔黏膜缝合3-4针以保持造瘘口开放,李春晖等[11]提出采用鼻腔黏膜瓣和泪囊壁瓣相互叠加,再填塞碘纺纱条的方法,固定双瓣位置。前者需要特殊器械,不易推广,后者对黏膜瓣的大小要精确设计,需要较高的操作技巧。对初学者来说,笔者更倾向于推荐使用脑外银夹固定黏膜瓣,此法方便易行,容易掌握。

第五,术中出现钩突黏膜瓣遗留过长,银夹固定后张力过小的情况,不利于造瘘口开放,此时应选择性地切除部分过长的黏膜瓣,使之和泪囊黏膜瓣牢固吻合,银夹固定后可保持一定的张力,使造瘘口更好地开放。

第六,在术腔油纱填塞前,先行放置明胶海绵或者可吸收性止血纱布,有效防止因抽除油纱时的牵扯而导致银夹过早脱落。明胶海绵或者可吸收性止血纱布质地疏松,并不影响术后的鼻腔泪道冲洗,可较长时间放置,避免术腔粘连,使切口黏膜充分上皮化。

[1] 韩德民,周兵.鼻内窥镜外科学[M].北京：人民卫生出版社,2001.

[2] 卜国铨.耳鼻咽喉全书：鼻科学[M].北京：上海科学技术出版社,2000：683-683.

[3] 雷方.泪囊鼻腔吻合术的体会[J].眼外伤职业病杂志.2004,26(7)：450-451.

[4] 张建勤.内窥镜下鼻腔泪囊造口术的泪囊鼻内解剖[J].国外医学：耳鼻咽喉科学分册,2002,26(2)：107.

[5] 姚小春,黄海芬,刘小苓.影响鼻内镜下鼻腔泪囊造口术疗效的因素分析[J].中国内镜杂志,2006,12(3)：323-324.

[6] 李杜若,赵家利,高春生.经鼻内镜鼻腔泪囊造口术26例[J].广东医学,2005,26(7)：948-949.

[7] 周兵,唐炘.鼻内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术(附35例疗效分析)[J].耳鼻咽喉：头颈外科,1994,1(2)：80-83.

[8] 管志伟,尹志军,张敏.普通额镜下鼻内激光泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1997,11(9)：389-391.

[9] 时文杰,王学敏,陈志良,等.鼻内镜及影像学定位在鼻腔泪囊造口术中的应用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,14(2)：707-709.

[10] 周遵珊,赵源庆,梅栩彬.鼻内镜下改良泪囊鼻腔吻合术102例疗效分析[J].中国临床医生,2007,35(4)：50-52.

[11] 李春晖,马忠恕,何昆.鼻内窥镜下鼻内径路鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎[J].吉林大学学报：医学版,2003,29(6)：829-830.