浅议PBL教学模式在骨科临床带教中的应用

王迎松，鲁 宁，刘路平，张 俊，卢玉涛

（昆明医学院第二附属医院，云南 昆明 650101）

浅议PBL教学模式在骨科临床带教中的应用

王迎松，鲁 宁，刘路平，张 俊，卢玉涛

（昆明医学院第二附属医院，云南 昆明 650101）

PBL教学模式；骨科；临床带教

临床实习是培养医学生科学临床思维方法，实现医学理论知识与临床实践相结合的重要阶段。骨科临床实习有其特殊性，主要表现在：骨科实习时间短而教学内容多，针对常见病、多发病进行重点教学十分必要；骨科疾患的临床表现和治疗手段具有明显个体化特点，诊断相同的2名患者可以有截然不同的症状、体征和治疗方式，医学生较难把握；随着社会发展和人口老龄化进程加快，骨科患者的疾病谱发生了明显变化，小儿麻痹后遗症、急性血源性骨髓炎等病例渐趋罕见，而多发高能量创伤、骨质疏松并发症和退变性疾患等逐渐高发。此外，科学技术的进步使骨科诊疗手段在近20年迅速发展，而教科书很难及时更新相关内容。骨科教学的最大特点是容易通过影像学资料使医学生获得直观认识，使抽象、枯燥、乏味的骨科理论知识变得具体、生动、有趣，加深学生理解和记忆。由于骨科患者就诊有很大随机性，利用医学影像资料进行教学，还可以弥补典型病例缺乏的不足。

为使医学生在有限时间内掌握更多知识，提高其解决实际问题的能力，根据骨科特点，我们引入了基于问题的学习（Problem based learning，PBL）模式进行教学改革[1]。PBL教学模式认为，教师的任务是促进学生学习，使其获得学习能力而不仅是单纯地传授知识；教学效果以能否促进学生学习及学习能力的提高作为评判标准。PBL教学模式与医学教育的目标一致，即培养医学生解决临床问题的能力。

自2008年以来，我们在昆明医学院第二附属医院骨科临床带教中应用PBL教学模式，以病例及问题准备、学生课前预习和准备、查看临床实际病例、小组讨论和总结的程序进行。教学反馈及评估均显示获得明显教学效果。现笔者针对其优势及实施过程中存在的问题进行分析，并作如下总结。

1 PBL教学模式在骨科临床带教中的优势

PBL教学模式的主要形式是以学生为中心，以小组为单位围绕临床问题进行讨论，其核心是将问题作为学习的起点，让学生独立分析并解决问题。教师采用提问方式，不断地启发学生思考，最终解决问题。因为在临床实习的学生需要在不同的科室轮转，平均每期入科人数为6～8名，所以在划分小组时也应以6～8人为宜，以便实施PBL教学模式。

在知识积累方面，学生已完成了骨科理论课的学习。理论课多采用传统讲授教学法(lecture based learning），传递信息密度大，可系统地传授医学知识，奠定了坚实的理论基础。实习期的任务集中于理论和实践的结合，即培养运用已有知识解决临床诸如诊断、治疗、预后判断和疾病预防等方面问题的能力。此阶段的医学生多已具备一定自学和文献检索能力；而PBL教学模式也要求学生通过查阅教材或文献找出解决问题的方法，其目的是培养学生通过各种途径获取知识的能力。因此，学生自学能力不仅是顺利解决所面临问题的重要条件，也是PBL教学的重要内容和目的[2]。同时，带教教师引导学生通过病例及问题讨论不断发现、分析和解决问题，培养其创造性思维能力，医学生普遍反映通过应用PBL教学模式学到了传统教学模式无法学到的知识和技能，其综合分析问题的能力及应用所学知识解决临床实际问题的能力等均有提高。PBL教学模式不但提倡学生独立思考，形成独特见解，也鼓励在准备阶段和讨论阶段的分工合作，强调学生的沟通技巧和团队协作精神，使其认识到交流和协作的重要性，为临床工作奠定基础。此外，PBL教学模式使学生由被动接受知识转变为主动学习知识，活跃了课堂气氛，不失为一种较好的教学模式。

在以往的骨科带教中，医学生普遍反映学习难点在于骨科疾病病种繁多，分型繁多，治疗方法多样。由于医学生在实习过程中不可能接触到每一种疾病的每一种分型，故教学重点应是骨科的常见病、多发病。每一堂课中选择一组在解剖或病理上相邻近的疾患，而不是一个单独的疾病组织讨论。如髋部骨折，包括了股骨颈、股骨转子间及转子下骨折；腰椎退变，即包括了椎间盘突出症、椎管狭窄、腰椎滑脱等。其目的是通过分析、比较骨科疾病相关病理学、解剖学和临床特点，使医学生形成立体的知识结构。在课前或小组讨论前，利用多媒体资料库，展示相关疾病各种分型的X线、CT或MRI资料，有助于加深医学生直观认识。我们认为，骨科教学的特点不在于让医学生牢记每种疾病的细节，而在于要求医学生掌握总论的基本原则，并提高运用基本原则分析个体病例的能力。而小组讨论的热点常集中在疾病不同分型的表现各异、治疗手段各异、预后各异方面。医学生可针对同一病例提出不同诊疗意见，在对比和讨论过程中各抒己见，而指导教师的任务则是提供最新循证医学文献和接受各种治疗方法的患者复诊时的影像学资料，引导医学生判断预后。医学生通过收集资料获取相关基础理论知识，经过逻辑推理过程回答问题并在讨论中归纳各种意见，培养医学生的临床思维能力。

2 在骨科临床带教中应用PBL教学模式存在的问题

病例及相关问题的设计是实施PBL教学模式的关键,教师对问题的设计水平直接影响教学效果。Majoor等人提出了4个PBL问题构建标准：（1）问题应与学生已有知识水平相匹配；（2）问题能促进学生进一步学习；（3）问题能适用于应用分析过程；（4）问题应把学生定位于一个或更多个教师的教育目标上[3]。结合教学经验，病例应包含综合性问题，以引导医学生进入临床诊疗情境，使其对病例和解决方案产生多种假设。而问题设计的最重要标准是要有利于医学生思考、分析和推理，促进自主学习，故应体现以下特点：（1）不应有能直接在教科书上找到答案的问题，而需要医学生查阅资料得出答案。（2）问题必须紧扣临床实际并整合相关学科知识，同时能引出与骨科相关联的概念、原理。（3）问题能激励学生学习、思考和探索，不应是简单的是非选择或只有唯一的答案。病例和问题需要教师缜密而全面地设计，并在教学中不断改进。

PBL教学模式对带教教师能力有更高要求。首先，教师要通过教学促进医学生自身医学知识体系的建构。其次，教师要树立每个学生都能发展的信念，营造良好的教学氛围。最后，带教教师应更多地引导学生独立思考，这就要求教师有较好的教学掌控能力，能不断提高自身素质并更新知识，不断加深对PBL教学模式的理解。

由于骨科实习时间相对较短，一般为4周，故我们设计的PBL教学每周1次，每次4个学时。但实际上，医学生在课前7天即获得教学病例及问题，需要利用大量课余时间准备资料；而自学能力和文献检索能力较差的医学生，可能会因准备不充分而不能参与讨论。为了避免该现象，教师在以后的教学中，应提供方便、快捷的资料获取途径，如推荐数据库网址，建立小型资料库，充分利用图书馆资源等，进一步扩大PBL教学范围，如在外科手术教学中引入PBL教学模式。此外，医学生适应PBL教学模式需要一段时间，若在各科室临床带教中都开展此类教学，则教学效果会更好。

PBL教学模式的预期目标主要是训练与培养学生发现、分析和解决问题的能力，评估内容主要包括解决问题的能力、自学获取新知识的能力、交流和团队协作能力等。现行考核内容仍侧重对理论知识的考查，难以准确反映PBL教学模式下的教学效果，所以采用合理、实用的教学评估将是今后教学、研究工作努力的方向。

尽管PBL教学模式在实际教学中仍面临不少挑战，但其更好地满足了生物—心理—社会医学模式对医学人才培养的需要，在医学教育领域受到了越来越多的重视。随着教育改革的深入，PBL教学模式必将在医学教育中发挥更重要的作用。

[1]杨耀防.典型的以问题为中心教学过程剖析[J].国外医学（医学教育分册）,1994，（4）：151.

[2]侯一峰，周艳春.PBL与能力培养[J].医学教育探索，2007，6（2）:111～112.

[3]Majoor G D，Schmidt H G，Snellen-Balendong H A M,et al.Construction of problems for problem-based learning[J].Innovation in Medical Education，1990，14（1）：4～22.

G424.1

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1671-1246（2011）01-0060-02