ACEI和ARBs联合用药或增加肾损伤

布兰德

要点

● 相比单一用药，ACEI和ARBs联合用药，可能导致老年患者肾功能不全和高钾血症风险增加2倍。

● 需要注意的是，在86.4%的联合用药处方中，并没有显示患者存在明确的用药适应证。

一项来源于加拿大数据库的荟萃分析结果显示，在老年患者，相比单一用药，ACEI和ARBs联合用药使肾功能不全和高钾血症的复合风险增加2倍。

该研究涉及近32,000例患者，为期55个月，结果发现，联合用药组每月每1,000例患者就发生5.2起肾病事件，而单一用药组（ACEI或ARBs）每月每1,000例患者只发生2.4起肾病事件。研究由McAlister博士（阿尔伯塔大学，埃德蒙顿，加拿大）以及同事在线发表在CMAJ。

在涉及ACEI和ARBs的 32,312个初始处方中，联合用药仅占5.4%，而且，联合用药处方的86.4%，并没有显示患者存在这2种药物的适应症，McAlister以及同事报告说。

“我们在该随机临床试验报告中推测的联合用药的肾毒性结果，可能无法外推到临床实践，因此，临床医生可以根据患者的具体情况来考虑这两种药物的剂量，尽量降低肾毒性，”研究人员写道，“我们的结果中最引人注意的是，联合用药的患者，在起初用药时通常并没有适应症，几个月后，即使没有出现高钾血症或肾功能不全，也常常一并给予停药处理，”

有研究结果显示，在糖尿病肾病或进展性左室收缩功能不全患者，相比单一用药，ACEI和ARBs联合用药可以改善结局。然而，一些随机试验显示，相比单一用药，联合用药增加患者的肾功能不全风险。

是否肾毒性风险的结果可以外推到临床，尚未确定；但可以肯定的是，该项随机试验可能低估或高估了联合用药的风险，他们继续评论说。

为了增加对联合用药不良结局的认识，McAlister及其同事进行了回顾性队列研究。研究纳入≥66岁（平均年龄为76岁）、初始使用ACEI/ARBs/ACEI+ARBs的患者，时间范围为2002年5月1日～2006年12月31日。该研究的主要复合终点包括，初始使用ACEI/ARBs/ACEI+ARBs六个月后的患者ESRD、死亡或血清肌酐增加2倍。

分析资料表明，有30,562例患者接受单药治疗，有1,750例患者初始使用联合药物治疗。相比联合用药组，单药治疗组患者更可能存在高血压和蛋白尿。1,750例初始联合用药的患者中，有1,512例患者既没有心衰也没有蛋白尿（这2用药适应症已获得临床试验数据支持）。

相比单药治疗组（13个月），联合用药组（3个月）的平均治疗时间大大缩短。研究中，1,542例（88.1%）患者在停止联合用药后，仍然使用其中的一种药。

达到主要终点的患者有350例，其中，血清肌酐水平增加2倍的患者有120例，ESRD的患者有20例，死亡有234例，McAlister以及同事报道。相比单药治疗组，联合用药组主要终点的相对风险为2.36（单药组1.51，联合组3.71)。显著增加复合终点风险的其他因素包括，年老、更多的合并症、肾小球滤过率降低以及糖尿病。相比单药治疗组，联合用药组的高钾血症风险为2.42（单药治疗组1.36，联合用药组4.32）。增加高钾血症风险的变量和主要终点相同。

McAlister研究小组也指出了他们研究的一些限制。例如，他们依据“药方来确定所使用的药物，可能因此低估了治疗停止的频率和不良事件的风险”。

此外，他们写道，后续的实验结果取决于检查的频率；他们只纳入了患者接受初始处方后第一个六个月的治疗，他们没有评估这种情况，即，是否患者停止服药后又重新开始服用该药物。

研究者还指出，他们指定的高钾血症和肾病的复合终点比“高钾血症或肾功能不全的定义”更宽松，因此，毫无疑问，这会使估计的不良结局更多。