局麻下微创经皮肾镜取石术40例临床分析

王元福 龚德霖 何学伦 李 铮 万志成

20世纪90年代初，国内吴开俊、李逊率先建立微通道经皮肾镜取石术（m-PCNL），由于通道仅扩张至16～18 F，采用8.0～9.8 F Wolf输尿管硬镜，手术创伤小，术中出血明显下降，已经在临床上广泛应用。我院2009年12月—2010年11月共开展156例经皮肾镜取石术（PCNL），其中采取局麻下m-PCNL 40例（25.64%），疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例，男15例，女25例，年龄18～76岁，平均35岁。单发性肾结石30例，结石直径1～4 cm，平均2.2 cm，位置固定在肾盂或单一肾盏内。输尿管结石10例，结石直径0.5～1.3 cm，平均1 cm，位于第3腰椎平面以上，其中病理性孤立肾并急性肾衰竭2例，双侧输尿管梗阻并急性肾衰竭1例，经尿道输尿管镜治疗失败后，单侧或双侧同期m-PCNL取石引流。

1.2 术前准备 术前让患者了解局麻下m-PCNL的利弊，术中可能改变麻醉方式或二次手术，消除紧张情绪。术前禁饮食6 h，术前30 min肌内注射哌替啶50 mg，苯巴比妥钠100 mg或安定10 mg，术中使用抗生素，并静脉注射地塞米松10 mg与血凝酶1.0 kU。

1.3 手术方法 患者取截石位，表面麻醉下逆行插入5 F输尿管支架管人工肾积水，后改俯卧位，心电监护，建立静脉通道。上腹垫一小枕，1%利多卡因皮肤、皮下、肾周局部麻醉，特别是穿刺点与肾周麻醉范围要充分。选择第11肋间或12肋缘下，肩胛下角线与腋后线间区域作为穿刺点，B超定位，18 G针穿刺成功后，置入导丝，根据结石大小，筋膜扩张器扩张至16 F或18 F，留置薄皮鞘。在高压灌注泵冲洗下，置入输尿管镜找到结石，调整薄皮鞘，予1.6 F撞针EMS气压弹道碎石机碎石，结石粉碎后，从通道内冲出或钳夹取出。直视下置5 F双“J”管，留置16 F硅胶肾造瘘管，撤出薄皮鞘。术后复查有残留结石者，3～5 d后行二期取石术。

2 结果

手术时间30～120 min,平均60 min，38例术中有轻微腰部胀痛及一过性中度疼痛，能忍受，2例因结石移位与通道成角，疼痛感持续，改全麻下手术。术中出血80～200 mL，无术中输血。术后6 h可下床活动，术后无恶心、寒战等不适。一期结石取净率为88%（35/40），其余5例行二期取石，3例取净，二期结石取净率95%（38/40），解除梗阻率100%。术后3～5 d拔出肾造瘘管，1～2个月拔出双“J”管，未见严重并发症发生。

3 讨论

m-PCNL常采用硬膜外麻醉或全身麻醉，在这种麻醉的过程中，体位摆置较为繁琐，术中不易观察，或再次手术时费用相对昂贵。寻求一种操作简化，相对廉价的手术方式，是基层临床医师现实的要求和责任。朱建国等[1]报道了局麻下二次微创m-PCNL的可行性，笔者采取局麻下一期手术，也取得了很好的疗效。

局麻下m-PCNL的顺利进行，在于患者能够忍受腔镜操作带来的不适，以及疼痛不会导致全身症状的出现，如烦躁、肌肉痉挛、恶心、呕吐、心动过速、血压升高等。疼痛是一种主观症状，个体差异性大，心理精神因素在疼痛发生、发展过程起着重要作用，术前心理疏导尤为关键，过多担心并发症的发生会使患者产生焦虑、恐慌、失眠等，这些情绪又会加重对疼痛的敏感。坦诚的术前交待应包括手术的每一操作过程，以及出现并发症的应急处理，终止手术不影响二期的治疗等，让患者以平静的心态接受治疗。肾脏属于植物神经支配，对疼痛的定位往往不够准确[2]，术前的镇静，强阿片类药物及肾周局部麻醉的应用，能降低外周和中枢敏感化。

当然，熟练的手术技巧也是减轻疼痛的关键，疼痛持续状态通常发生在薄皮鞘置入肾皮质、内镜摆动过大以及灌注泵压力过高和冲洗液外渗时。若能避免此类诱因，轻微的疼痛不会干扰手术操作。B超定位既方便又无伤害，但需要具备超声知识和专业的定位训练，在测出肾脏内、外侧缘的体表位置后，尽量在肾脏背侧“无血管”区，接近结石的位置作为穿刺点，一次性置入薄皮鞘，容易得到最短的操作通道，减少出血，缩短手术时间；输尿管上段结石尽量建立后组中盏肾盂的通道，能使内镜无过大角度进入输尿管，特别是对结石引起输尿管梗阻者，在调整引流管同时，又能快速取净结石，解除梗阻。在术中利用1.6 F撞针进行弹道碎石过程中，由于撞针阻塞输尿管镜操作通道，冲洗液压力低，疼痛感轻微，退出撞针后内镜检查肾内结石时疼痛才会持续存在或加重。因此操作中控制水压，防止冲洗液外渗，善于利用薄皮鞘固定结石，能减少疼痛的发生。笔者体会术中对患者观察较为简便，出现副损伤如胸膜损伤或贯通伤时，疼痛往往加重，而使术者停止操作。为防止严重并发症发生，术后残留结石可重复取石，二次取石疼痛敏感性减低，在女性患者中尤为明显。若出现穿刺不顺利，术中出血影响手术视野，疼痛不能忍受的患者，可择期或更改麻醉方式。

总之，局麻下m-PCNL适用于单发肾结石、输尿管结石并积水的患者，通过选择适当的病例，正确心理疏导，轻柔操作，能达到个体化治疗的目的。此术式具有操作简便，术中观察容易，术后恢复快，并发症少，实用性强的特点。

[1]朱建国，孙兆林，刘军，等.局麻下二次微创经皮肾镜取石术的研究[J].临床泌尿外科杂志，2008,23（7）:529-530,532.

[2]孙西钊，周水根，叶章群.泌尿外科疾病的疼痛处理[J].临床泌尿外科杂志，2005,20（3）：186-189.