睾丸远位寄生及二期转位回植

王献伟

外伤性睾丸离断，多采用远位再植，伴有阴囊大部分撕脱，急诊显微修复坏死者可用局部带蒂皮瓣转移阴囊成形［1～3］。若阴囊伤口严重污染、撕脱的阴囊挫伤重无法回植、精索近端损伤平面高于腹股沟外环口，再采用睾丸原位再植，感染、坏死率极高。本院于1998～2005年，对4例睾丸离断的复杂损伤，采用将睾丸寄生腹部皮下，二期转位回植的方法，均获成功。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组4例，年龄最小6岁，最大15岁。电线杆斜拉钢丝凸起划伤2例，金属护栏钉刺伤2例。左侧睾丸脱落3例;右侧1例伴阴囊部分撕脱;精索自睾丸上极2～4 cm离断。阴囊伤口污染严重，均未处理。来院时间最短8 h，最长11 h。

1.2 手术方法 手术分二期进行。一期手术:分两组，一组清创阴囊伤口内污染组织及异物，并寻找精索近侧断端，发现回缩至腹股沟外环口内，血管撕脱无法利用。标记输精管后伤口旷置并延迟缝合。另一组医师在手术显微镜下行离体睾丸清创术，清除污染及坏死的包膜外组织，寻找输精管、精索内动脉、精索内静脉及输精管静脉，于同侧腹壁切口内寻找腹壁浅动静脉或旋髂浅动静脉。根据远位睾丸残存血管口径、二期睾丸转位回植阴囊总血管蒂长度决定选择所寄生血管吻合口位置。顺血管方向决定睾丸在皮下放置位置并人为做一囊袋。吻合睾丸动脉与腹壁浅或旋髂浅动脉;静脉可选择输精管静脉或精索内静脉，以能满足睾丸血液回流为原则。吻合后睾丸及附睾血液循环恢复，色泽变红润，静脉充盈好，缝合腹部皮肤切口，放置橡皮引流条。二期手术:一期手术后4～6周，顺寄生血管方向切开下腹部，游离睾丸、精索、寄生血管，通过皮下隧道使睾丸转位于阴囊并固定。于腹股沟外环口内找到输精管近端，且与远端吻合。伴有阴囊撕脱缺损者同时作阴囊成形术:充分剥离残存阴囊皮肤至对侧大小，切取同侧大腿内侧带蒂皮瓣转移修复，直接缝合供区。

2 结果

4例寄生睾丸均成活。术后5～10年随访，成形的阴囊形状逼真，令人满意，第二性征无明显变化，阴茎勃起正常。患侧提睾反射存在，触摸睾丸柔软度与对侧无差别。挤压睾丸患侧涨痛感觉较健侧弱，血浆睾丸酮、LH、FSH均为正常值，结婚后均有子女。

3 讨论

阴囊部睾丸离断后，尽快恢复血液供应很重要，多数情况下均能原位再植。有时因阴囊伤口严重污染、睾丸离体时间长、精索近端血管撕脱平面高于腹股沟外环口，再伴有阴囊撕脱缺损等特殊情况，给睾丸原位再植增加许多风险。本组2例儿童收麦季节玩耍时被电线杆斜拉钢丝凸起划伤;另2例为翻越护栏被生锈铁钉刺伤;阴囊伤口内遗存有大量麦屑、锈铁屑、泥土等异物，来院前均未处理，只能清创后旷置并延迟缝合。寄生后的睾丸热缺血时间明显缩短，所处的新环境为清洁无菌区，更降低了睾丸感染坏死机会。主要体会:①离体的睾丸，只要包膜完整、无明显挫伤和裂口，精索在睾丸上极有1～2 cm正常血管均可行寄生术。②睾丸离断后，重建血液循环很重要，但精索内静脉系蔓状静脉丛，其断面呈蜂窝状，缝接难度极大，很难做到吻合通畅。而输精管静脉呈杆状，吻合操作容易，通畅率高［1］;蔓状静脉丛管壁较睾丸动脉稍薄，睾丸动脉和蔓状静脉丛的相互关系较四肢血管和伴行静脉的关系密切，睾丸动脉和蔓状静脉在外形上差别不大［2］。只要和寄生的静脉口径相差不大，吻合输精管静脉或是蔓状静脉，均可作为睾丸血液回流静脉使用。③寄生于腹部的睾丸囊袋和转移皮瓣形成阴囊，要足以容纳睾丸，防止其受压影响成活和功能。二期局部旋转皮瓣阴囊成形，虽无晚期变形之虑，但无伸缩性，虽残留了部分阴囊仍保留了符合睾丸的正常生理环境，效果满意，所以阴囊组织尽量多保留。④根据远位睾丸残存血管长度和口径及二期睾丸转位回植所需血管蒂总长度来选择腹壁浅或旋髂浅动静脉，顺血管方向再决定寄生睾丸囊袋位置。⑤血管吻合口周围和阴囊成形最低点放置橡皮引流条，充分引流防止血肿压迫，影响睾丸血液循环。⑥二期睾丸转位回植时，寄生血管最好带0.5～1.0 cm宽筋膜蒂，减少血管危象发生。长度适宜，通过宽松的皮下隧道将睾丸纳入阴囊。将精索血管与寄生血管放在适当位置，用9～0尼龙线将血管外膜与附近阴囊组织缝合固定两针，以免扭曲和移位，尽可能吻合输精管。

睾丸离断后只要条件许可，尽可能原位再植，有时因特殊原因造成无法原位再植，可采用睾丸远位寄生下腹部皮下，二期再转位回植恢复睾丸功能，不适为一种新的补救措施。从而解决了患者精神上的创伤，增添了信心。由于对精索神经丛的形态缺乏了解，二期吻合输精管未吻合神经，失去神经支配对睾丸和附睾的生殖与内分泌功能的影响还需要进一步探讨。

［1］ 孙晓林，张焕然，安林芝，等.睾丸离断再植成功一例.中华显微外科杂志，1999，22:86．

［2］ 曹庆贤，李炳万，李大林，等.双侧睾丸再植一例报告.中华显微外科杂志，2000，23:179．

［3］ 刘亚平，汤海萍，杨志贤.大面积阴囊阴茎皮肤撕脱再植成活一例.中华显微外科杂志，2000，23:137．