恶性血液病合并真菌感染30例临床分析

沈扬

随着恶性血液病如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤的化疗、放疗和骨髓移植治疗的开展，恶性血液病患者侵袭性真菌感染发病率近年来急剧升高［1］。为了进一步提高对该病的认识，降低真菌感染发病率，提高治疗效果，本文对我院2002年1月至2008年12月住院的恶性血液病合并侵袭性肺真菌感染52例患者进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2005年1月至2010年5月住院的恶性血液病合并真菌感染患者30例，所有患者均按张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》临床表现血象、骨髓象确诊，其中男18例，女12例;年龄13～77岁，平均年龄(45.6±15.9)岁。临床均以发热为主要特征，体温38.7℃ ～40.3℃。均出现相应部位的非特异性临床症状，如呼吸系统症状为咳嗽、咳痰，消化系统症状为腹痛、腹泻等。

1.2 实验室检查 患者入院时查IgG、IgA、Ig-，所有指标均在正常范围内，淋巴细胞转化率为0.02～0.21，总E花环:

0.16 ～0.67，活性E花环0.03～0.38，均较正常值低。

1.3 真菌培养结果 30例患者共分离出14株真菌

1.4 真菌感染累及的部位 累及下呼吸道25例，胃肠道3例，泌尿系泌尿系统1例，真菌败血症1例。

1.5 治疗法 减少患者激素和免疫抑制剂的应用，依据药敏结果选用窄谱抗生素，同时联合使用抗真菌药物，并给予支持疗法，如加强营养，输血、血浆、白蛋白等。抗真菌药物用法:给予制霉菌素，视病情需要选用伊曲康唑200 mg静脉滴注，2

次/d，2 d后1次/d静脉滴注，应用2周后，根据病情改为口服伊曲康唑或者氟康唑;或者给予氟康唑200 mg静脉滴注，1次/d。

1.6 疗效评估 疗效评估分为三级:治愈:症状、体征、实验室及病原学检查均恢复正常;显效:病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常;无效:用药后无明显进步或加重。

2 结果

30例患者经治疗后，治愈9例，显效10例，无效11例(包括病情危重自动出院者8例，恶化死亡3例)。

3 讨论

恶性血液病患者由于接受放化疗或造血干细胞移植，加之治疗后广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，往往患者免疫功能低下，容易发生真菌感染。另外恶性血液病并发真菌感染的早期诊断极为困难:①真菌感染的临床表现没有特征性。②传统的真菌培养阳性率低，而阳性结果也不能确立是定植、侵袭还是污染。③取样困难，患者化疗后处于严重粒细胞、血小板缺乏的情况下，创伤性操作如活检很难实施。④无敏感特异性手段，分子生物学检测曲霉抗原等方法，虽有助于早期诊断，但尚没有一项指标具备独立诊断价值。因此，2006年中华内科杂志编辑委员会发布了侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)，采用了分层诊断的方式，分为确诊、临床诊断、拟诊三个层次，强调了经验治疗的重要性。由于真菌感染缺乏特异的快速确诊手段，常规所行血培养耗时长、检出率低，常常会造成治疗上的延误。因此，临床对于此类患者的治疗需选择疗效确切、不良反应少且可控的抗真菌药物。真菌感染的致病菌种类较多，主要的致病菌为念珠菌属、隐球菌、曲霉菌以及引起毛霉菌病的接合菌亚纲的真菌。其中以念珠菌居多，约占75%，在念珠菌属感染中又以白色念珠菌为主。本试验中，白色念珠菌检出占65%，较以往文献报道减少，这可能与临床上氟康唑的大量应用、新的检测手段出现有关。引起真菌感染的病原菌广泛存在于自然界中，最容易出现真菌感染的部位就是能与外界接触较多的部位，例如口腔、呼吸道、消化道等，他们或者与外界频繁进行空气交换，或者经常进行物质交换。本研究显示，呼吸道和胃肠道感染比例最大，这与文献报道基本一致［2］。

两性霉素B是真菌感染的广谱而有效用药。但其毒性大，不良反应多。氟康唑不良反应小，但仅对念珠菌，尤其是白色念珠菌感染者敏感，而对多数非白色念珠菌感染耐药。最近几年，一些新的抗真菌药物如伊曲康唑、伏立康唑及卡泊芬净不断应用于临床。对于恶性血液病合并真菌感染的患者的治疗，选用窄谱抗生素，同时联合使用抗真菌药物曲康唑或氟康唑，是提高疗效、降低死亡的关键。本组30例患者经过治疗后，有效率达61%，取得了较为满意的疗效。

总之，真菌感染是恶性血液病化学治疗过程中的常见并发症，其发生率逐年升高。因此，对于高度怀疑真菌感染的高危人群及早进行抗真菌治疗，是提高其生存率的关键［3］。

［1］ 郭桂月，赵明旭．1820例血液恶性肿瘤住院患者真菌感染情况调查．预防医学文献信息，2002，8(5):532．

［2］ 沈志祥，陈秋生.血液病合并侵袭性真菌感染的临床特点与治疗.中华医学杂志，2005，85(21):1447-1448．

［3］ 李和敏．医院深部真菌感染92例调查分析．现代中西医结合杂志，2004，13(11):1530．