冲吸钝性解剖法腹腔镜胆囊切除术治疗肥胖患者胆囊良性疾病疗效分析

杨春文

随着人们生活水平的提高及膳食结构的改变，肥胖症人群越来越多，并发胆囊结石患病率逐年升高［1］。肥胖患者临床处理困难，易合并并发症。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)及开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)为胆囊病变常用的手术方式［2］。术中能否将胆囊管及胆囊动脉从三角区内充分游离为手术的关键。基于此，我们采用冲吸钝性解剖法LC术治疗肥胖患者胆囊结石，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例患者中，男10例，女30例;年龄39～81岁，平均61.3岁;既往无严重疾病史。所有患者均经临床诊断为肥胖症。其中急慢性结石性单纯性胆囊炎20例，慢性结石性胆囊炎急性发作胆囊化脓10例，慢性结石性胆囊炎急性发作胆囊坏疸5例(其中1例合并胆囊穿孔)，急性非结石性坏疸性胆囊炎3例(其中1例合并胆囊穿孔)，胆囊息肉、胆囊炎2例。随机分为对照组和观察组，每组各20例，两组患者性别、年龄等一般情况经统计学分析，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 临床表现 本组40例患者，均有发作性右上腹疼痛，有程度不等的右上腹压痛，伴反跳痛18例，可扪及肿大胆囊触痛明显26例，Murphy征阳性36例，实验室检查胆红素、转氨酶正常30例。胆红素、转氨酶轻度异常10例。B超提示胆囊肿大，胆囊壁厚28例。血常规提示白细胞升高，中性粒细胞数升高35例。

1.3 诊断标准 肥胖症采用WHO诊断标准BMI≥30kg/m2即为肥胖。胆囊炎标准参考张化武主编的《临床外科学》［3］的相关标准进行，略有改动。依据:①胆囊扩大。②胆囊壁普遍增厚，增强扫描时见胆囊强化明显。对于出现胆囊穿孔、结石等并发症诊断困难者可行CT辅助诊断。

1.4 手术方法 对照组采用常规腹腔镜胆囊切除术治疗，具体方法参考梅京松［4］等的报道进行，略有改动。观察组参考袁和祥［5］等的相关方法进行，略有改动。所有患者均采用气管插管全麻。麻醉前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.3 mg。入室后静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1.5 ～2 mg/kg，维库溴铵0.08 mg/kg，快速诱导气管内插管麻醉。常规四孔法操作，选择与腹壁尽可能垂直角度进针，进镜后探查腹腔，分离胆囊及周围粘连，充分暴露胆囊三角区后，用分离钳薄层撕开三角区前后及肝十二指肠韧带前方浆膜，然后用冲洗吸引器对此区域进行钝性推拔刮吸，冲洗刮吸推拔，如此反复多次，同时反复冲吸肝总管、胆总管及胆囊管前面纤维脂肪组织。沿肝十二指肠韧带找到胆总管及胆囊管，直视下沿胆囊管走向钝性分离浆膜层、纤维脂肪组织，暴露胆囊颈及胆囊管。随后夹闭切断胆囊管及胆囊动脉，顺行或顺逆结合剥离胆囊床，切除胆囊，彻底止血后取出胆囊。观察两组手术时间，术中出血量，术后疼痛、患者住院时间及膈下感染、胆漏等并发症发生情况等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组术中出血量(79.3±16.2)ml，手术时间(83.1±15.2)min;观察组术中出血量(27.9±10.1)ml，手术时间(32.4±14.2)min。观察组术中出血量、手术时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

对照组术后肠鸣音恢复时间(46.2±9.7)h，开始下床活动时间(51.2±9.4)h，住院时间(12.2±3.5)d;观察组术后肠鸣音恢复时间(21.5±4.3)h，开始下床活动时间(22.4±9.2)h，住院时间(4.2±2.4)d。观察组术后肠鸣音恢复时间、开始下床活动时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗过程中均未见明显不良反应发生。

3 讨论

肥胖患者腹壁脂肪厚，常规气腹针通常难以进入腹腔。选择尽可能与腹壁垂直角度进针，可显著改善腹壁脂肪造成的进针困难。肥胖患者胸腹壁肥厚，顺应性差，耗氧量常高于非肥胖者。此外肥胖患者常合并心肌缺血、高血压、糖尿病等基础疾病，在一定程度上增加了手术的风险。肥胖患者Calot三角脂肪堆积突出，易导致胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊动脉间的关系难以辨别，堆积的脂肪组织质地脆，不易牵拉，易出血，更增加了与肝外胆道区分的难度。

冲吸钝性解剖法具有:①可反复冲洗、吸引，充分保证术野清晰，不易损伤管腔结构。②钝性分离，操作简单，且不易损伤血管，胆管及附近重要脏器。③脂肪组织经刮吸、分离而较易吸出，相对容易的暴露“三管”结构。④无需热传导损伤，操作简单安全，无需频繁更换器械等优点。本组在撕开薄层浆膜后，冲洗吸引器解剖，易暴露肝总管、胆总管及胆囊前壁，术中均采用钝性操作，出血少、术野清晰、对胆道损伤小、手术时间短、术后患者恢复好，值得临床推广应用。

［1］ Hyogo H，Tazuma S，Cohen DE.Cholesterol gallstones.Curr Opin Gstroenterol，2002，18(3):366-371．

［2］ 贾红伟，赵松坡，张帆.肥胖体型胆囊结石手术斜切口临床应用体会.中国现代药物应用，2010，4(16):60-61．

［3］ 张化武.临床外科学.天津科学技术出版社，2008:349．

［4］ 梅京松，王克军，崔丰和，等.肥胖病人腹腔镜胆囊切除术的临床研究.中国内镜杂志，2003，9(9):69-70．

［5］ 袁和祥，王亚娟.冲吸钝性解剖法在肥胖患者腹腔镜胆囊切除术中的应用.实用医学杂志，2010，26(21):3954-3955．