坦索罗辛在较大输尿管下段结石ESWL后辅助排石的疗效观察

晋继忠 刘 润 张文华 田 伟 杨 淼

为观察盐酸坦索罗辛在输尿管下段结石体外冲击波碎石(ESWL)后辅助排石中的疗效，我们于2007年8月至2011年3月对80例较大输尿管下段结石患者进行分组研究，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组80例，男47例，女33例;年龄19～65岁，平均(33±14)岁，入选本研究的病例均为单发输尿管下段结石。结石的大小均经彩超和X线腹部平片或IVU确定，入选范围在10 mm至20 mm之间。患者的排除标准包括:结石停留输尿管原位超过3个月，未成功ESWL治疗史，血肌酐升高(2 mg/dl以上)，泌尿系感染，严重积水，输尿管下段狭窄，正在接受钙拮抗剂或α1肾上腺素能阻滞剂治疗以及其他ESWL禁忌证。ESWL术前一周内须完成各项临床评估，包括病史询问、体格检查、实验室检查、影像学以及心电图检查。

1.2 治疗方法 所有病例均以深圳晶通电子有限公司、西安晶通医疗器械有限公司联合生产的银星TS-153B型B超定位体外冲击波碎石机行体外碎石，电压6～9.5 KV，冲击次数达到2500次，则结束ESWL。术中无患者接受麻醉和镇痛治疗。ESWL术后，患者随机分为两组。组1(对照组)接受保守治疗，包括口服3 d左氧氟沙星(0.2 g，bid)，多饮水。组2(治疗组)除保守治疗外，每日口服坦索罗辛0.4 mg。在首次ESWL术后2周中，所有患者须填写病情日记，内容包括:肾绞痛发作次数及程度，有无结石排出，以及药物治疗副作用。肾绞痛程度应用可视化分析量表(VAS)评分，评分范围0-10分，0分表示无疼痛，10分表示曾感受到的最严重的疼痛。在首次ESWL后2周随访末，所有患者接受临床检查，复查彩超、腹部平片或静脉肾盂造影以明确结石是否成功清除，患者的病情日记也将记录。如果输尿管下段内残留结石直径大于5 mm，则患者接受第二次ESWL，术后患者根据分组继续接受上述治疗并填写病情日记。第二次ESWL后2周末再次上述评估。如果患者残留结石直径仍大于5 mm，则建议接受其他手术治疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS软件对两组数据进行统计学分析和处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组间病例在年龄性别以及临床特点方面无显著差异，无病例脱离随访。在首次ESWL后2周随访末，治疗组的结石清除率为33例(82.5%)，对照组为21例(52.5%)，两组比较排石率差异有统计学意义(P＜0.05)。平均排石时间治疗组为(5±3)d，对照组为(11±3)d，两组比较平均排石时间的差异有统计学意义(P＜0.05)。根据患者首次ESWL后2周随访中病情日记，对照组、治疗组因肾绞痛发作而需镇痛治疗者分别为6例(15%)，2例(5%)，均给予曲马多针100 mg肌肉注射后疼痛缓解，镇痛治疗使用率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。在第二次ESWL后2周随访中，治疗组的结石清除率达到了(95%，38/40)，显著高于对照组(62.5%，25/40)。在第二次接受ESWL的患者中，治疗组平均VAS评分(2.41±1.37)仍然显著低于对照组(3.96±1.93)(P=0.006)。

根据患者的病情日记，在首次ESWL后2周的随访中，各组均未见坦索罗辛相关副作用，而第二次ESWL后2周中，治疗组有1例患者(2.5%)出现轻微头晕症状，未采取其他治疗措施，继续用药后2周末停药，症状缓解。未见其他坦索罗辛相关副作用。

3 讨论

ESWL治疗较大输尿管结石效率始终不令人满意，随着结石个体的增大，其治疗效率会逐渐减低［1］。而在ESWL之后，结石碎片在排出过程中可能造成输尿管梗阻，从而增加输尿管内压，导致严重的肾绞痛［2］。影响结石排出的主要原因有:结石的大小、输尿管是否狭窄、输尿管平滑肌痉挛、结石周围黏膜水肿、疼痛、感染等。其中有些因素可以通过适当的治疗手段进行调节，如纠正感染，缓解痉挛，减轻水肿，改变输尿管蠕动和收缩。

由于输尿管结石向下移动刺激输尿管壁引起输尿管平滑肌痉挛、黏膜水肿及疼痛等症状，因此，在药物排石治疗过程中应用输尿管平滑肌松弛剂就有助于结石排出。扩张输尿管平滑肌的药物主要包括胆碱能受体拮抗体、β受体阻滞剂、钙离子通道拮抗剂、α受体拮抗剂等。研究发现输尿管壁上存在α和β肾上腺素能受体，其中主要是α受体，α受体又可分为α1和α2受体［3］。研究表明，在输尿管下段的生理作用方面起主要作用的是α1受体，α1受体对逼尿肌收缩和远端输尿管痉挛所起的作用最强，尤其是壁段输尿管。壁段输尿管是第三个生理狭窄区，对结石的移动阻碍最大，所以α1受体拮抗剂是目前最理想的治疗药物［4］。

α1受体抗结剂可抑制输尿管张力，降低其蠕动频率和幅度，因此可降低壁段输尿管压力，增强尿液传输能力。盐酸坦索罗辛可选择性的作用于α1受体，它可增加尿流脉冲，相应增加结石上方的压力，同时还可减弱输尿管蠕动，相应降低结石以下输尿管壁段的阻力。在结石周围的输尿管壁段形成一个压力梯度，最终形成一个较强的推力促使结石排出［3］。国内临床研究表明，坦索罗辛不仅能提高输尿管下段结石ESWL后的排石率，而且可以减少肾绞痛的概率，具有可靠的安全性，建议作为输尿管下段结石ESWL后的辅助排石方法。近年来的一些前瞻性随机对照试验，进一步证实了坦索罗辛可以提高ESWL治疗肾输尿管结石的结石清除率，并指出这一辅助治疗意义对于较大结石更为显著，而且坦索罗辛有助于避免术后石阶的出现以及减少其他外科干预［5，6］。

在本组病例中，对于治疗直径大于10 mm的输尿管下段结石，每日口服坦索罗辛0.4 mg可以显著提高单次和二次ESWL的成功率。这可能与α1肾上腺素能受体在输尿管下段分布密度较高有关。通过两次ESWL，坦索罗辛辅助治疗4周后，结石清除率已达到95%。与保守治疗相比，术后应用坦索罗辛使ESWL的治疗效率显著提高。治疗输尿管结石的目标不仅是结石的清除，而且要尽可能减少患者的痛苦。本研究通过比较ESWL术后绞痛平均次数及VAS评分，发现应用坦索罗辛可以显著减低ESWL术后绞痛发作的次数及程度。

盐酸坦索罗辛是一种高位选择性α肾上腺素能受体阻滞剂，能阻断α1A、α1d2种受体亚型，不阻断α1B受体亚型，α1A位于近段尿道、前列腺和膀胱出口;α1B位于血管平滑肌;α1d分布于逼尿肌和远端输尿管。所以，体位性低血压副作用发生率极低。

4 结论

应用高选择性α1A/D肾上腺素能受体抗结剂坦索罗辛(每日0.4 mg)，可以显著提高ESWL治疗较大输尿管下段结石的成功率及治疗效率。在4周的临床应用中不良反应轻微。而且坦索罗辛结合保守治疗可以减轻ESWL术后结石碎片引起的绞痛。因此，建议在ESWL治疗较大(10 mm以上)输尿管下段结石的过程中，应用坦索罗辛作为ESWL术后辅助治疗。

［1］ Kupeli B，Irkilata L，Gurocak SD，et al.Does tamsulosin enhance lower ureteral stone clearance with or without shock wave lithotripsy?Urology，2004，64:1111-1115．

［2］ Resim S，Ekerbicer H C，Ciftci A.Role of tamsulosin in treatment of patients with steinstrasse developing after extracorporeal shock wave lithotripsy.Urology，2005，66:945-948．

［3］ Dellabella M，Milanese G.Muzzonigro G Randomized trial of the efficacy of tamsulosin，nifedipine and phloroglucinol in medical expulsive therapy for distal ureteral calculi.J Urol，2005，174:167-172．

［4］ Autorino R，Desio M，Damiano R，et al.The use of tamsulosin in the medical treatment of ureteral calculi:where do we stand?Urol Res，2005，33:460-464．

［5］ Bhagat SK，Chacko N K，Kekre N S，et al.Is there a role for tamsulosin in shock wave lithotripsy for renal and ureteral calculi?J Urol，2007，177:2185-2188．

［6］ Agarwal M M，Naja V，Singh SK，et al.Is there an adjunctive role of tamsulosin to extracorporeal shockwave lithotripsy for upper ureteric stones:results of an open label randomized nonplacebo controlled study.Urology，2009，74:989-993．