肛门直结肠损伤的诊治和护理分析

高萍 孙洪波

直结肠损伤是比较常见的外伤，大多是由于意外所致的腹部伤害或高处坠落所致，由于此病是突发意外疾病，所以并没有预防措施。目前治疗此病最适合的方法就是手术治疗，而术后的护理对于手术的效果有很大的影响。我院自1990年1月至2011年9月共收治168例肛门直肠损伤患者，现就诊治和护理分析如下。

1 临床资料

1.1 肛门直肠损伤患者168例中男146例，女22例，年龄9～48岁，平均28.5岁。高处坠落伤89例，交通肇事58例，分娩致会阴三度裂伤21例。

1.2 临床症状

1.2.1 腹痛与呕吐结、直肠穿孔或大块毁损，肠腔内粪便溢入腹腔后即有腹痛、呕吐。疼痛先局限于穿孔部，随之扩散至全腹部而成弥漫性腹膜炎，有全腹部疼痛。

1.2.2 腹膜刺激征腹部压痛、肌紧张及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明显。

1.2.3 肠鸣音减弱甚至消失。

1.2.4 直肠指检直肠低位损伤可触及损伤部位呈空洞感觉，指套上并有血迹，结肠损伤仅少数有血迹。

2 肛门直肠损伤检查方法

直肠指诊临床有下列情况均应常规作直肠指检:①暴力所致的肛管损伤，如撞伤、坠落伤。②肛门刺伤。③骨盆挤压伤，下腹部踢伤。④伤后有肛门流血者。直肠指检不但可发现伤口大小及数量，还可判断肛门括约肌损伤情况，为治疗提供参考。直肠指检时指套上常染有血迹或尿液，如损伤部位低，可扪到破口，破损区有肿胀和压痛等即可确诊。阳性率可达80%。指检阴性，仍疑有直肠伤时，在伤情允许下可直肠镜检查，但不作为常规。腹部X线平片及骨盆前、后及侧位片，对诊断有帮助。

3 阴道指诊对疑有直肠伤的已婚妇女进行阴道指诊，也有助于诊断，可触及直肠前壁破裂口，并明确是否合并阴道破裂。

4 X线检查也是诊断直肠破裂必不可少的重要手段。发现膈下游离气体提示腹膜内直肠破裂;通过骨盆相可了解骨盆骨折状况和金属异物的部位，在骨盆壁软组织见到气泡则提示腹膜外直肠破裂。

5 治疗仍以手术为主，现将术式及术中应急处理分析如下。

绝大多数的肛管直结肠损伤患者需要手术治疗。单纯的非手术治疗仅适用于少数肛管直肠损伤患者，ARI处理原则为早期彻底清创缝合、修补肛管直肠破损，充分、有效引流肛管直肠周围间隙及粪便转流性结肠造口。严重受伤患者可以考虑中心静脉置管，给予全肠外营养。腹膜返折以上直肠损伤，范围不大者可经腹Ⅰ期行直肠破损修补，冲洗腹腔、骶前置管引流，不必粪便转流，但是术中必须进行有效肠减压，若肠道内有粪块可自损伤上段分次向破口处排出，破口处周围用无菌方纱保护，以防止遗漏到腹腔，至粪块排空为止。若为液性同样方法排除，然后用甲硝唑500～1000 ml等肠道内冲洗至无肠内容为止，即可进行肠道厌氧菌消毒，又可减压，又防止术后肠腔胀气和防止吻合漏或修补处漏。术中应尽量将盆底腹膜提高，将损伤直肠置于腹膜外，一旦修补处发生肠漏时，不致导致严重腹腔内感染。肠漏患者亦经抗感染、控制饮食、充分引流后痊愈。对于时间超过6 h，直肠损伤严重、腹腔污染严重及高龄、全身状况差者，应行粪便转流性结肠造口，直肠伤口清创修补，远段肠道灌洗及骶前置管引流。腹膜返折以下直肠损伤，如破损口较小、局部污染轻，可经腹或会阴行直肠破损修补术，充分有效引流直肠周围间隙。对损伤严重、局部污染重的患者，仍需行粪便转流性结肠造口，直肠伤口清创修补，远段肠道灌洗及破损口前充分引流。如修补困难，可行粪便转流性结肠造口，局部充分引流，破口多可自行闭合。肛管损伤伤口较小的患者，可单纯行清创修补;若同时伴有括约肌断裂，则可用可吸收线Ⅰ期缝合、充分引流，多可获得满意疗效。严重肛门括约肌损伤，往往合并直肠损伤，可行结肠造口、远段肠道灌洗、括约肌修补及骶前间隙引流。亦可局部清创、引流，Ⅱ期修补括约肌。本组3例损伤较轻患者，局部缝合、引流，术后均痊愈。

6 直肠损伤术后护理

6.1 保持胃肠减压通畅，若饱食后直结肠损伤可随时冲洗胃管，至肠功能恢复停用。

6.2 继续联合应用足量甲硝唑和抗生素药物。

6.3 引流要通畅，放置时间要得当，直肠膀胱陷凹引流2～4 d可拔除;修补或吻合附近引流管至能证实已愈合不会渗漏时再拔出;骶前引流在术后第3天开始，逐日向外拔出少许，至完全拔出一般约需7～10 d。必需注意:①无论是腹腔内或腹腔外，引流物均不应放置在破裂口或被缝合处，以免形成瘘管。②引流物不应拔除过早过快，但也不要置入时间过长，导致窦道形成。③当患者有高热等感染症状时，应检查引流物是否通畅，或有否引流区域以外的感染，予以及时纠正或另做切口引流。

6.4 加强会阴护理及时清洁尿道口、阴道和肛门，去除分泌物，可用酒精涂擦。

6.5 导尿管的处理如无膀胱尿道损伤，可尽早拔除，以防感染。若有膀胱或尿道损伤应在膀胱尿道伤口愈合后再拔除。

6.6 造瘘口处应妥加保护，及时清理流出粪便或分泌物，并保护好周围皮肤。结肠造口不宜过早关闭，以6周至3个月最佳。

总之，肛管直肠损伤的处理关键在于早期诊断，早期清创缝合、修补破损，有效引流及适当粪便转流性结肠造口，术后有效护理可以减少合并症，加快患者早日康复。

总之，选择最佳术式，术中彻底肠减压，创面及腹腔常规清创后，用2.5%甲硝唑1000 ml冲洗，然后用庆大霉素48万U再次冲洗，选择合适引流位置。术后加强引流管导尿管造口处级会阴护理，发现问题及时处理，全程护理，直至患者痊愈。