LC术常见并发症分析

贾军义 刘小莉

自1991年我国引进腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)以来，这一新技术在全国各地迅速展开[1]。腹腔镜技术目前已经成为一种常规的手术方法，在各级医院已经越来越普及。LC治疗胆囊良性病变与OC比较具有创伤小，恢复快，痛苦轻，手术切口小美观等特点已经成为治疗胆囊良性疾病的首选治疗方法。但各种原因所致的并发症较高，如何有效的将LC手术并发症降到最低或避免，是开展LC的医师面临的重要问题，本文对我院LC总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年8月至2011年8月我院收治LC患者160例，其中男52例，女108例，年龄22～27岁，40岁以上占65%，60岁以上者占15%，体质最大80 kg。合并其他疾病者占30%。其中以各类高血压为多见，占15%，其余有糖尿病、心脏病、脑血管疾病等。急性胆囊炎合并胆囊结石10例，萎缩性胆囊炎合并结石5例，胆囊结石合并胆源性胰腺炎1例，胆囊疾病合并慢性阑尾炎3例。

1.2 方法 采用的手术方法为三戳孔法，于脐下或脐上造第一孔，有下腹部手术史者尽量取脐上造孔。造气腹后插入10 mm套管，在显示器监视下在剑突下、右锁骨中线肋缘下，分别戳入10 mm和5 mm套管。不用腋前线平面上的戳孔;三戳孔法不需要放置尿管及胃肠减压管。本组麻醉全部采用气管内插管静脉复合麻醉，常规使用CO2气腹，气腹压力保持在12～16 mm Hg。胆囊三角的处理用钝性分离与电钩剥离，胆囊三角通常于剑突下刺口取出。引流管的放置视具体情况而定。

2 结果

本组病例手术时间20 min～1 h，术后住院时间3～5 d。发生胆道并发症2例，1例术中发现后及时中转开腹行胆道吻合术，1例术后持续引流胆汁5 d后自愈，胃损伤1例，术中发现及时中转开腹修补。

3 讨论

随着腹腔镜技术的发展，LC已经成为胆囊良性疾病手术的“金标准”[2]。但根据文献报道，国内 LC并发症发生率0.71%。其中胆管损伤为最常见及严重的并发症，假如处理不当，可能会造成胆管炎、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭甚至死亡。LC的常见并发症包括胆管损伤、胆漏、出血、胃肠道损伤、胆道残留结石、腹腔内感染脓肿、下肢深静脉血栓、皮下气肿、肩部疼痛、伤口感染、戳孔疝等。LC有其局限性。术者无法用手对预处理的病灶做触诊、牵引、压迫、分离，尤其是遇到有变异情况时，如副胆管的存在，行LC后的胆床更不宜辨别。很容易漏诊，造成并发症的出现。因此中转开腹指征应放宽，减少并发症的发生，降低在手术率和手术死亡率。LC致胆管损伤的主要原因在于腹腔镜的操作上，操作失误造成的胆管损伤比例最高。作者认为：①应紧贴Harttman袋及胆囊壶腹部由远及近向胆总管方向进行，分清“三管一壶腹”结构，注重紧贴胆囊分离。②对胆囊结石嵌顿、急性胆囊炎、胆囊萎缩、Calot三角区脂肪堆积等情况，Calot三角界限不清，不要一味追求确认“三管一壶腹”的相互关系，过多分离而造成胆管损伤，辨清壶腹部后即可贴壶腹部夹闭切断，另外对上述患者还可以通过结合逆行切除胆囊的方法进行手术。③部分患者(非凡是急性胆囊炎)其胆囊颈与胆囊管交界处有一大小不等的“哨兵”淋巴结，这是辨认胆囊颈与胆囊管的重要标志，可以此为标志进行解剖。④电热灼伤肝外胆管不容忽视，热电效应可引起胆管损伤，故分离Calot三角应多用钝性分离法。⑤夹闭和切断胆囊管时应放松牵拉胆囊的抓钳，恢复自然解剖位置，以免胆(肝)总管成角被误伤。⑥胆管和胆囊管关系不清时应及时进行中转开腹。⑦术中发生活动性出血时，勿盲目夹闭或电凝，这样易伤及胆管。LC中应注重：有腹部手术史者第1穿刺点尽量避开原手术瘢痕或开放切开第1个戳孔;术中正确熟练操作电钩;用力要以应力为主，勿用暴力;操作时器械应置于腹腔镜视野内。还有一些少见原因是电钩老化、绝缘体失效或者使用单极电刀。单极电刀易产生远离部位的组织损伤，这种操作造成的损伤很隐蔽，术中很难及时发现，肠管热损伤是一种严重的并发症，死亡率较高。因此腹腔镜的维护及保养显得尤为重要。总之，重视LC并发症的预防是外科医师的首要任务。经过严格的培训，熟练掌握LC并发症的机制及预防方法，可有效预防并发症的发生。

[1]刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望.肝胆胰外科杂志，2001：12.

[2]黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症.中华外科杂志，1997.