浅析药品不良反应和临床合理用药策略

李玉萍 刘阳 崔明花

近年关于药物不良反应(ADR)的报道和讨论逐年增加，已引起卫生行政部门和药品食品监督管理部门的高度重视。临床上对药品的要求不仅仅限于对疾病的治疗作用，同时也要求在治疗疾病的同时，所用的药品应当尽可能少的出现ADR，根据WHO报道，全球死亡人数有近七分之一的患者死于不合理用药，在我国，据有关部门报道，药物不良反应在住院患者中的发生率为20%，四分之一是抗菌药物所致。

合理用药和合理治疗伴行，是一个既古老而又新颖的课题，也是医院药学工作永恒的话题，医院药学工作的宗旨是以服务患者为中心，以临床药学为基础，促进临床合理用药，其核心是保障临床治疗中的安全用药。合理用药的要素是：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济及适当的使用药物。

下面结和临床工作经验，并参考相关文献，谈谈临床常见的药物不良反应和合理用药问题：

1 抗生素滥用，导致药物的不合理应用

抗生素滥用已经到了相当的程度，主要表现为滥用、用量过大和不正确的联合用药，只是耐药菌株急剧增加。有关资料表明，我国三级医院住院患者抗生素的使用率约为70%，二级医院为80%，一级医院为90%［2］。抗生素的滥用，不仅使药物使用率过高，导致医药费用的急剧上涨，同时也给临床治疗带来了严重的后果。临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药感染使用抗生素治疗无效而引起的。药物不良反应以抗生素居首位。

比如说普通的感染，有90%以上是有细菌或病毒引起的，但临床上使用抗生素的却不在少数。滥用的后果在宏观上造成细菌的耐药性增强，抗生素的抗菌能力下降而导致疗效下降甚至消失，最终可能导致人类无药可用;在微观上会对患者的身体造成药源性损害。由于人体内部有许多的菌群，在正常情况下相互制约，形成一种平衡，在应用抗感染药物的治疗中，由于对体内药物敏感的细菌被杀灭，而一些对抗感染药物具有耐药性，抗药性的细菌趁机大量繁殖，而导致体内的某些正常菌群被破坏，有一些细菌或病毒趁虚而入导致二重感染、菌血症或败血症等。

长期以来，人们已经习惯把抗生素当作家庭的常备药，稍微有点头疼脑热就服用，而一些患者主动要用好药，贵药，就更造成了资源的浪费和细菌耐药性的发生。

临床分科过细，医师缺乏正确的抗菌药物知识;正确的药品信息获取困难;医师缺乏全面的药学知识等，也是导致用药错误的重要原因。

由于存在重诊断，轻视药物治疗的倾向，在药物使用上易犯经验主义甚至机械唯物论的毛病，凡炎症就使用抗生素，在使用中往往只注重有效性，而忽略药物的不良反应。比如：对肠道感染的患者，有的医生使用多种抗生素联合用药，结果造成患者肠内菌群失调、营养衰竭，导致死亡;强的松、氢化强的松的滥用导致患者肱骨头或股骨头坏死、骨质疏松或骨折、感染加重等病例也多次报道。

由此看来，合理用药不仅仅是医学问题，要真正做到合理用药医生、药师、药事管理部门需要相互协作，紧密配合才能得以实现。

2 提高自我保护意识，防止药品不良反应的发生

导致ADR的原因十分复杂，而且难以预测，主要包括药品因素、患者因素和其他因素。

2.1 药品因素

2.1.1 药物本身的作用 如果一种药有两种以上作用时，其中一种作用可能成为副作用，如：麻黄碱兼有平喘和兴奋的作用，当治疗支气管哮喘时可引起失眠。

2.1.2 药物的副作用 有些药物在治疗疾病的同时产生了与治疗目的无关的副作用。如长期使用糖皮质激素能使毛细血管变性出血、骨质疏松、诱发或加重糖尿病，可能出现停药反跳现象而导致肾上腺皮质危象的发生。

2.1.3 药物的质量 生产过程中混入杂质或保存不当使药物污染，均可引起药物不良反应的发生，如青霉素发生过敏反应发生的机制的过敏原是青霉噻唑蛋白与青霉素的聚合物。青霉素在发酵过程中形成的青霉噻唑酸可以与蛋白质结合生成青霉噻唑蛋白，青霉素在储存或在水溶液中能产生青霉素聚合物。

2.1.4 药物的剂量 药物的剂量过大可发生中毒反应，甚至死亡。如强心苷类药物的治疗剂量和中毒剂量相差小，安全范围小，在使用中要注意剂量的准确性。

2.1.5 剂型的影响 同一药物的剂型不同，在体内的吸收、分布、代谢、排泄也不同，而使生物利用度不同，药效也可能不同，如：硝苯地平的控释片，在体内维持长时间的有效血药浓度，使患者的服用次数减少;口服的硫酸镁有导泻作用，而肌内注射用于抗惊厥、抗癫痫等药理作用。

2.2 患者因素

2.2.1 性别 一般认为，女性对药物的不良反应较为敏感。

2.2.2 年龄 婴幼儿的脏器功能不健全，对药物作用的敏感性高，药物代谢速度慢，肝脏排泄功能差，药物容易通过血脑屏障，所以不良反应的发生了率较高，而且其临床上的不良反应也可与成年人不同。儿童容易对中枢抑制药、影响水盐代谢和酸碱平衡的药物出现不良反应，老年人存在着不同程度的器官功能退化，药物代谢速度慢，血中血浆蛋白含量降低等情况，药物不良反应的发生率一般较高。

2.2.3 血型 血型对药物不良反应的报道不多，已经发现，少数妇女用口服避孕药以后出现血栓，A型血的妇女出现这种不良反应的发生率高于O型血的妇女。

2.2.4 患者的病理状况 ①用药者的病理状况影响药物不良反应的临床表现和发生率。如：便秘患者，口服药物在消化道内停留的时间长，吸收量多。②本身患脑膜炎或脑血管疾病，容易诱发神经系统的不良反应。③中耳炎或中耳炎病史者，小剂量的氨基糖苷类抗生素也可能引起听神经的损害。④曾有心绞痛病史，应用肾上腺素后容易引起心绞痛的发作。⑤患毒性甲状腺肿者对肾上腺的作用也较明显。⑥肝脏疾病对药物不良反应的影响：许多药物进入人体后，主要经过肝脏进行代谢，肝脏疾病或肝功能不良时，用药后容易导致不良反应。⑦个体差异：由于遗传、新陈代谢、酶系统以及生活习惯，烟酒嗜好等方面存在差异，人与人之间在药物不良反应方面也存在差异。

2.3 其他因素

2.3.1 不合理用药 误用、滥用、处方配伍不当等，均可引起药物不良反应。

2.3.2 长期用药 慢性疾病的患者，长期服用药物，极易引起不良反应的发生，甚至由于药物蓄积作用而中毒。

2.3.3 合并用药 2种以上药物合用，不良反应的发生率为3.5%，六种以上药物合用不良反应的发生率为10%，15种以上药物合用不良反应的发生率为80%［3］。

各种药品都可能存在不良反应，中药也不例外，只是程度不同，或是在不同人身上发生的几率不同。出现药物不良反应时也不必过于惊慌，患者用药时一定要仔细阅读说明书，如果出现了较严重或说明书上未标明的不良反应，要及时向医生报告。

3 怎样做到安全合理用药

3.1 不能轻信药品广告，有些广告夸大药品的有效性，而对药品的不良反应只字不提，容易给缺乏一定医疗常识的患者造成误导。

3.2 不要盲目的相信新药、贵药、进口药，有些患者认为，凡是新药、贵药、进口药一定是好药，到医院里点名让医生给开好药或在不清楚自己病情的情况下就到药店自己买药，这都是不可取的做法。

3.3 能够不使用药物治疗时，尽可能不使用药物，靠机体的免疫及自身调节，任何药物都存在一定的毒副作用。

3.4 使用药物时，特别是处方药，应主动向医生或药师进行用药咨询，因每个人的个体差异、性别、年龄、血型及生活习惯的因素影响，对药物的使用剂量、使用剂型及给药途径也有所不同，切勿凭自己的主观臆断去随便乱用药物。

3.5 能够口服的药物，最好不使用注射剂，以最大程度减少药物不良反应的发生。

3.6 药品消费者应该提高自我保护意识，用药后如出现与机体异常的反应，应该停药就诊由临床医生诊断治疗，有些人服用药物后出现可疑的不良反应，不要轻易的下结论，要由有经验的药师或医生认真地进行因果关系的分析评价，并做出最后的结论。

随着人们对健康和生活质量问题的日益关注，药品不良反应也越来越引起全社会的重视，国家正在建立和健全药品不良反应监测报告制度，尽量避免和减少药品不良反应给人们带来的各种危害，在此同时，人们应抱着无病不随便用药，不轻易相信减肥药物及一些保健品，平时多吃一些水果蔬菜，多参加体育运动，让自己有一个健康的身体，有病时要对症下药，合理用药，做到经济做小化，疗效最大化。以正确的心态对待药品不良反应，正确服用和保管药品，不断提高用药水平，从而达到药品真正地安全性、有效性、经济性和适用性，使药品能够更好的服务于患者，在人们的医疗保健中发挥优良的作用。

［1］《药品不良反应报告和监测管理办法》2004年3月4日发布施行．

［2］徐年夲，林国生.合理应用抗菌药物管理工作的经验探讨药物不良反应和临床合理用药策略．中华医院感染学杂志．

［3］刘婵娟，徐向华，窦庆安.临床药物不良反应及处理.人民教育出版社．