脑室-腹腔分流术治疗脑积水临床分析

张丹峰 孙阳 朱晓波 聂晓飞

脑室-腹腔分流术是治疗脑积水的常用的方法，但手术适应证的选择，围术期的处理及术后并发症的发生率均不同，我院自1996～2010年收治的71例脑积水，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男48例，女23例，年龄41～83岁，平均45岁，病程3 d～10年，平均3.5年。

1.2 临床表现 以走路不稳18例，智力障碍且或近期记忆丧失40例，尿失禁7例，6例行为改变。其中25例有动脉瘤并发蛛网膜下腔出血病史，20例有颅脑损伤病史，颅内占位6例(松果体区占位3例，第三脑室占位2例，四脑室占位1例)。

1.3 实验室检查 ①术前均行腰穿测颅内压，颅内压力≥70～200 mm H2O 49例，≥200 mm H2O 22例。②头颅 CT及MRI检查示脑室扩大且脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横径之比(额角指数)[1]均＞30%，无明显大脑皮层萎缩。脑脊液化验糖、蛋白和细胞计数均在正常范围内，且腰穿放液后症状均有改善。

1.4 分流导管选择及手术方法 本组病例均采用美国p/s Medical导管。根据腰穿测压，颅内压高于140 mm H2O者选用中压阀，低于140 mm H2O选用低压阀。均在全麻下进行，均行右侧侧脑室-腹腔分流术，将分流管脑室端置入侧脑室额角，贮液器置于额顶部，腹腔端经耳后、颈部、胸部皮下隧道至右侧中腹部腹直肌外缘切口，置入腹腔，置入导管长度约30～40 cm左右。

1.5 治疗结果 全组患者术后均行一次以上CT或MRI检查。60例脑室系统或脑室均有不同程度缩小，脑室无明显缩小者11例。本组多数患者智力障碍、行走、尿便障碍、行为能力均有不同的改善。

1.6 并发症 本组出现各种并发症共13例。术后分流管阻塞4例(脑室端堵塞2例，腹腔端堵塞2例)，分流过渡2例，感染2例，癫痫3例。死亡2例。

2 讨论

脑积水是因为脑脊液循环受阻、吸收障碍或分泌过多使脑脊液大量积聚于脑室系统或蛛网膜下腔扩大所致。目前治疗脑积水常用方法有侧脑室-腹腔分流术、内镜治疗、脑室-心房分流术和脑室-腰蛛网膜下腔分流术及侧脑室-矢状窦分流术。目前多以侧脑室-腹腔分流术为首选[2]。由于脑室-心房分流术需将分流管永久留置于心脏内，干扰心脏生理环境，有引起心脏骤停危险及一些其他心血管并发症。脑室-腰蛛网膜下腔分流术仅适用于交通性脑积水，侧脑室-矢状窦分流术从理论上符合脑脊液循环生理，但在实际应用中应用不多。基层医院条件有限，所以内镜治疗脑积水不能广泛应用。尽管脑室-腹腔分流术有一定优点，但仍有一些问题。国内报道脑积水并发症为25%[3]。通过总结我院脑室-腹腔分流术治疗经验，我们总结如下：①围术期处理：全组患者均于术前30 min滴注可透过血脑屏障的广谱抗生素，术后3 d连续使用。于术前1 d剃头，并贴附酒精纱布，于术前1 h再次剃头，最大限度减少头皮细菌的生长繁殖。本组病例中2例感染，均为腹腔端感染，其中1例腹壁切口感染，并扩散至腹膜壁层，形成脓肿，切口切开引流，经拔出腹腔端分流管并旷置于切口外，等同于脑室外引流术，考虑因分流管远端距离脑室较远，所以未出现颅内感染，1个月后腹部切口完全愈合后，于贮液器腹腔端重新连接腹腔端分流管，重新建立皮下隧道至左侧中腹部腹直肌外缘切口，患者治愈出院。另外1例术后5 d出现急性腹膜炎，立即剖腹探查，术中见急性化脓性阑尾炎，腹腔内渗出液较多，给予切除阑尾，清洗腹腔及术后应用敏感抗生素后患者治愈。②切口选择：我们认为选择额角穿刺点较为理想。主要是因为侧脑室额角宽大，无脉络丛，对侧脑脊液经Monor氏孔流向分流管压力梯度小[1]。应防止脑室导管进入脉络丛丰富的颞角，避免分流管头端放在室间孔后部脉络丛附近，增加堵塞的风险[4]。③手术操作：麻醉均选择气管内插管全身麻醉，如患者为气管切开术后，应拔出气管套管，经口腔气管内插管，颈部切口贴附贴膜，避免感染，待手术结束后重新置入气管套管。手术医师可分成两组同时进行，一组负责脑室端，一组负责腹腔端手术，缩短手术时间，使手术进度加快。术中患者可取仰卧位，取右侧经额角穿刺点直切口，一方面定位准确，另一方面术后不会因为患者卧床导致切口受压迫影响切口愈合。置入脑室端引流管后应连接贮液器避免贮液器有血性液体进入以至于分流管堵塞。分流管最好由头端皮下隧道直达腹部切口，降低感染发生率，腹腔端分流管送入腹腔后不用固定，避免因大网膜包裹引起堵管及形成包裹性积液。术后一周内每日按时按压贮液器，防止分流管内进入破碎脑组织及血性液体堵管的发生率。如果贮液器按压后无法弹起说明脑室端有堵塞，如果无法按压，说明腹腔端有堵塞。如发现异常应立即处理。本组患者4例按压储液囊时发现脑室端堵塞，更换分流阀后治愈出院。术后观察脑室变化，其中四脑室占位患者术后一年复查CT发现脑室系统进行性减小，出现裂隙脑室综合征，给予分流管结扎后脑室恢复正常。癫痫3例，给予口服卡马西平控制。另外术后加强营养支持及护理等是减少并发症的重要措施[5]。

[1]史玉泉.神经病学.新理论与新技术.上海：上海科技教育出版社，1998：117.

[2]王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005：1071-1091.

[3]马延斌，朱志安，邱建华，等.外伤性脑积水脑室-腹腔分流术后并发症与处理.中国临床神经外科杂志，2003，8(4)：289-290.

[4]中华医学会.临床技术操作规范神经外科分册.北京：人民军医出版社，2007.

[5]杨兵，陈登，黄前樟，等.脑室腹腔分流术治疗外伤性慢性脑积水64例分析.中国临床神经外科杂志，2006，11(3)：1699-170.