颅内血肿微创穿刺术和锥颅血肿抽吸术对于治疗高血压性脑出血的疗效比较

庞啸虎 高丽 黄红莉

1 资料与方法

1.1 颅内血肿微创穿刺清除术

1.1.1 一般资料自2001年5月至2011年9月对252例脑出血患者，采用北京万特福公司生产YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针行超早期微创穿刺外引流结合尿激酶灌洗治疗。其中男147例;女105例;年龄45～92岁，平均65岁;既往均有高血压病史，合并意识障碍203例。

1.1.2 头颅CT检查基底节出血133例，丘脑出血49例，脑叶出血21例。血肿量按照多田式公式计算，30～40 ml者35例，41～60 ml者7例，＞60 ml者133例。

1.1.3 手术方法穿刺定位方法:术前均进行CT立体定位，穿刺进针部位选择在发际上2～3 cm，旁开2.5～3 cm为穿刺点。手术均在入院后7 h内进行。消毒铺巾后局部局麻，用北京万特福科技有限公司生产的YL-1型微创穿刺针，根据头颅CT片计算穿刺深度，选择适用长度的穿刺针，电钻驱动穿刺针，依次钻穿头皮、颅骨、硬脑膜达到预定深度后，拔出金属钻芯，插入塑料针芯，将穿刺针推入血肿中央，用盖帽封死，侧孔连接引流管抽吸血肿。用尿激酶1～2万单位加生理盐水2 ml注入血肿腔内并夹闭引流管。术后复查头颅CT观察血肿及穿刺针位置。对于形态不规则或较大的血肿、双侧脑室铸型等情况，将其分化为2～3个亚血肿单元，分别定位，多针穿刺。术后每4小时引流冲洗，再注入尿激酶1～2万单位，直至血肿冲洗干净，停用尿激酶，夹闭引流管，观察24 h无颅高压征象后拔除引流管[3]。在治疗期间应用脱水、止血、神经营养、预防和治疗感染、上消化道出血等药物。统计该术式死亡率17.7%。

1.2 锥颅血肿抽吸术

1.2.1 一般资料本科从1990年6月至1998年7月，对106例高血压脑出血患者，采用锥颅血肿抽吸、冲洗及血肿内注入尿激酶后进行引流的治疗方法。其中男106例患者中，男66例，女40例。年龄60～88岁，平均66.8岁。合并意识障碍者105例[2]。

1.2.2 头颅CT检查壳核出血62例;壳核-丘脑出血18例;皮质下出血14例;丘脑出血10例;小脑出血2例。出血量按照多田氏公式计算，其中20～30 ml者8例;31～60 ml者70例;＞60 ml者28例。

1.2.3 手术方法根据头颅CT显示的血肿位置，以血肿中心为靶点，避开重要动脉及静脉窦，选择最佳锥颅点。常规备皮消毒皮肤及局部麻醉，手术刀切皮5 mm，取骨锥手动谨慎锥孔，锥透颅骨后，先用锐针刺破硬脑膜，再用套管多孔碎吸针穿至血肿中心，抽吸血肿。后用生理盐水2 ml溶解尿激酶1～2万u注入血肿腔内。然后拔出穿刺针，并在血肿内放置开有多个侧孔的引流管，以利引流、冲洗。其后局部头皮切口缝合一针，固定引流管，外敷无菌纱布包扎。12 h后重复抽血、冲洗及注药。本组患者同时给予控制血压、降颅压、抗脑水肿及防治并发症等基础治疗。统计该术式死亡率19.8%[2]。

2 讨论

高血压性脑出血的病情严重程度与出血部位和出血量密切。除出血量较小可经保守治疗而获得较好疗效外，多数需在手术室全身麻醉情况下进行开颅手术治疗。而高龄衰竭患者难以耐受麻醉手术过程，且开颅手术损伤大，致残率较高，术后患者恢复时间长，医疗花费较高[1]。本科室为寻求操作简便、费用低廉、患者耐受性好的颅内血肿清除方法经过了长期的探索实践。上世纪90年代以前，采用手动操作锥颅血肿抽吸、冲洗及血肿内注入尿激酶后进行引流的治疗方法，证实锥颅血肿抽吸术不受年龄和重要脏器功能的限制，可在床边进行，仅需要局部麻醉，穿刺本身对脑损伤小，有利于功能恢复，引流血肿后大大缩短了患者恢复时间，费用省，且并发症发生率较开颅手术明显下降[2]。但同时也发现了其缺陷:操作技术缺乏规范性，纯手动锥颅动作费时费力，术后颅内留置的引流管难以符合国家相关规定等问题。本科室自2001年开始引进卫生部“十年百项计划”中的颅内血肿微创穿刺清除术。两种术式原理相同，在技术熟练、操作谨慎及积极控制并发症的条件下，总体死亡率相近，没有统计学意义。但颅内血肿微创穿刺术不仅具有锥颅血肿抽吸术的所有优点，而且设计理念先进，由电钻驱动穿刺针钻颅骨，操作省时省力，熟练者5 min左右即可完成全部手术过程，而锥颅血肿抽吸术需要15～40 min，明显缩短手术时间。同时YL-1型微创穿刺针采用固定硬通道，管径仅3 mm，损伤更小，且设计合理，保证引流管通畅不易堵塞，明显减少了术后感染，抗生素平均使用时间由14.5 d缩短为12.9 d，平均住院时间由25 d缩短为21 d，相应地降低了平均住院费用。两相比较，颅内血肿微创穿刺术具有操作简单、死亡率低、安全有效、费用低等优点，完全可以替代锥颅血肿抽吸术在基层医院推广。

[1]周列民，黄如训.脑出血血肿穿刺吸引术及其影响因素.新医学，1995，26:15.

[2]石佩琳，荣良群，等.锥颅血肿抽吸、冲洗和引流治疗老年高血压脑出血106例疗效观察.临床神经病学杂志1999，12:310-311.

[3]何清，周联生，等.超早期微创穿刺治疗高血压脑出血脑室铸形.河北医学，2007，13:1282-1284.