动力髋内固定治疗股骨粗隆间骨折

袁显群 葛生浩 刘闯

随着人口的老龄化和骨质疏松的日益严重，股骨粗隆间骨折发生率逐年上升。保守治疗及其各种并发症及病死率均高，近年来国内倾向手术内固定治疗。我们自2003年1月至2008年1月采用动力髋(DHS)内固定治疗股骨粗隆间骨折47例，疗效满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者，其中男20例，女27例，年龄42～75岁，平均60.5岁，跌倒伤28例，坠落伤5例，交通伤12例，其他2例，伴有一种以上慢性疾病(糖尿病、高血压、心脏病、心率失常、慢性支气管肺炎、肺气肿等)者25例。按：Evans分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型17例，IV型8例，术前病程0～8 d，平均手术时间90 min，术中平均输血200 ml。

1.2 术前准备 入院后完善常规检查，有慢性病者需经相应科室会诊处理。使其血糖控制在8.0 mmol/L以内，血压控制160 mm Hg/90 mm Hg以下，控制心律失常并注意纠正水电解质紊乱及酸碱平衡，对有心血管疾病的患者术中及术后进行心电监护。

1.3 手术方法 采用硬膜外麻醉或全身麻醉，平卧于牵引床复位，C型臂X线机透视示骨折复位满意后，在股骨转子部做外侧切口，显露股骨大转子下及股骨干上端，用2～3根骨圆针临时固定，透视示骨折复位良好，在大转子下2～3 cm处用骨钻开孔，放置导针角度定位器，选用130°位经骨孔放导针，导针要放在头颈部中央位或稍偏远端(正侧位)，观察导针的位置与深度都满意后，调整组合绞刀的长度，套在导针上钻入，退出组合绞刀后用丝锥攻丝，将选好的拉力螺钉拧入，深度约距股骨头皮质下1～1.5 cm，套入DHS钢板，用螺丝钉固定钢板后在拉力螺钉尾打入加压螺丝，放置引流条，关闭切口。术后6 h可坐起，6周后可扶双拐做患肢不负重行走，3个月后根据骨折愈合情况逐步负重行走，对于不稳定型(Ⅲ、Ⅳ型)需避免过度活动，有愈合证据后方可负重行走。

2 结果

本组47例患者平均住院时间3周，术后随访3～60个月，平均随访18个月，平均愈合时间12周。采用莫氏优、良、中、差评定［1］，优：髋关节活动正常无疼痛，完全恢复生活自理能力，本组29例，良：髋关节活动度达正常80%以上，轻微疼痛，不影响正常生活及工作，本组12例，中：髋关节活动受限，中度疼痛，影响工作生活，本组5例，差：髋关节活动严重受限，重度疼痛，骨固定失败，本组1例，术后优良率87.2%。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是一种骨科常见疾病，多见于老年人，常因跌倒致伤，因老年人常有明显的骨质疏松症，而且常伴有心血管疾病、糖尿病、慢性支气管炎等老年性疾病，给治疗带来困难。虽然保守治疗能治愈股骨粗隆间骨折，但因其并发症较多而被舍弃。现在越来越来多地选择手术治疗，只要术前正确评估，纠正原有疾病，能耐受手术，应积极行手术治疗，能够促进患者骨折愈合及提高患者的生活质量。

3.1 围术期处理 老年患者多伴有高血糖，高血压，慢性支气管炎，多器官功能衰退等并存疾病，对手术耐受性较差，术中及术后易并发心脏骤停，下肢深静脉血栓形成、脂肪栓塞、多器官功能衰竭等严重并发症。因此术前对患者的全身情况进行全面系统的评估、检查、治疗十分重要。对并存病的治疗，应请相关科室会诊，迅速、有效地控制并存疾病，达到理想的全身效果。

3.2 固定易于失败因素 股骨干周围有三组丰厚肌肉包绕，分别是前群四头肌，后群半腱肌、半膜肌、股二头肌和内侧的内收肌群。而股骨干外侧没有丰厚的外展肌群，因此股骨粗隆间骨折后，由于内收肌的牵拉，易使股骨干内收移位，出现髋内翻。股骨粗隆部皮质骨壳内包裹着大量松质骨，骨折暴力大时，压力使骨小梁压缩，内侧骨皮质粉碎，内侧骨质失去支撑作用，更增加了髋内翻的发生，并可使骨折固定失败。

3.3 治疗适应证的选择 治疗股骨粗间骨折的常用内固定方法有：Ender钉固定，多根斯氏针固定，DHS螺钉固定，Gamma钉固定，May解剖钢板固定等。DHS内固定操作简单，固定牢固，抗弯力强，具有静力和动力加压作用，更易促进骨折愈合，故治疗稳定性粗隆间骨折成功率高，是目前治疗股骨粗隆间骨折的金标准。但对粉碎性不稳定的股骨粗隆间骨折，由于股骨颈后内侧骨质缺损，压应力难以通过股骨距传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头，易导致钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生。对逆粗隆间骨折，由于骨折近端有向外移位的倾向，而DHS系统又是通过使近端骨块向外下移位加压获得稳定的，极易导致固定失败。因此对于骨折累及大粗隆、严重粉碎性粗隆骨折，骨折线位于DHS进针处及逆粗隆间骨折，不适用于DHS固定，宜选用其他固定方案，不在本讨论之列。

3.4 手术中注意事项 ①DHS内固定前骨折应尽量接近解剖复位，这样有利于骨折愈合和髋关节功能恢复。②打入导针前骨折端要临时固定，打入导针位置要良好，牵引复位时内旋踝关节10°～15°，使股骨颈水平位，进针时把握颈干角，水平位钻入导针。在X线片正位上位于股骨颈中心偏下，侧位片位于股骨颈中心。③动力螺钉长度要合适，太短易与套筒脱开，太长则起不到静力加压作用。④动力螺钉的螺纹部位应位于骨折线近端，以避免影响近端骨块滑动。⑤动力螺钉与套筒中心轴应一致。⑥当骨折线间隙较大，套筒位于骨折线间或越过骨折线时，应注意防止近端骨折块基底部被套筒前缘阻挡而不能向远端骨折面滑动。

3.5 术后处理及功能锻炼 对于60岁以上的患者术后均加抗骨质疏松药物应用。DHS内固定坚固，基本上能承受体重，具备了早期扶拐下床的条件，但下地时间和负重程度应根据患者体质、骨折类型、骨质疏松程度来决定。术后强调早期下床活动而不是早期负重行走，负重通常在8～10周后开始，否则会导致内固定物松脱或股骨头被切割，穿透并发症等［2］。

DHS是治疗股骨粗隆间骨折的好方法，但是只有严格掌握好适应证，术中操作得当，处理好围术期并发症，才能取得好的效果。

［1］莫子丹，陈鸿辉，梁伟国，等.滑动加压鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折. 中国矫形外科杂志，1999，5(6)：331-332.

［2］黄公怡，文良元.转子间骨折.中华骨折杂志，2003，23(10)：637-640.