超声及64排CT在肺动脉栓塞诊断中的应用

张修莉 陈晓旭 李雪晶 张蔚

肺动脉栓塞是血栓或其他异物嵌塞于肺动脉管腔内，栓子可以是血栓，脂肪栓，瘤栓或气栓等。肺动脉栓塞可引起呼吸和循环障碍，严重时可导致休克和死亡，早期及时诊断对于患者预后极为重要。本文探讨超声及64排CT在肺动脉栓塞诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 56例临床疑有肺动脉栓塞病变的患者，男32例，女24例，年龄为46～78岁，平均年龄69岁。主要临床表现为胸痛、胸闷、呼吸困难。

1.2 影像检查方法

1.2.1 CT检查法 采用我院2006年3月引进的荷兰Philips公司的64排CT扫描机(Philips BrillianceTM 64 CT)，扫描范围从胸廓入口至肺底。扫描参数：120 kV 300 mAs，层厚1 mm，层间隔 0.8 mm，collimation：64 0.625，Rotation time：0.75s，Pintch：0.703，FOV：350，Matrix：512 512，Resolution：standard。造影剂静脉注射流率4.0 ml/s。利用Bolus Track-ing软件1 s间隔轴扫监视肺动脉干水平的造影剂浓度变化，达到120 HU时触发扫描。触发扫描延迟时间范围9～15 s，整个扫描时间约5 s，将薄层图象输入EBW(Extended Brilliance Workspace)工作站后利用高级血管分析软件(Advanced Vessel Analysis，AVA)处理图象，进行MPR和3D图像重建。其中9例使用数字减影DSA系统，观察肺动脉。

1.2.2 超声检查法 使用HPSONOS 5500型彩色超声诊断仪，融合频率2～4 MHz，患者左侧卧位，常规探查心脏各切面，主要观察右心房、右心室、主肺动脉及左右肺动脉有无栓子回声，检查左心房、左心室、右心房、右心室舒张末的前后径、肺动脉内径、血流峰值和加速时间，三尖瓣的反流速度和返流压差并估测肺动脉收缩压。

1.3 图像重建方法 输入CT扫描原始数据后，在工作站上进行后处理重建。重建方法包括容积再现(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(Multiplanar，MPR)等后处理技术。由3名有经验的诊断医师分析及评价图像结果。在原始横断面图像的基础上结合重建图像观察。

2 结果

2.1 CTA结果 56例CTA检查后，其中2例有恶心、头晕，经休息后症状消失，余无不适。除外严重狭窄及血管闭塞段，各节段血管CT值在240～310 Hu之间，所有的显影血管清晰自然，与周围组织有良好的对比，无阶梯样伪影及容积效应，能够满足诊断要求。34例患者图像可显示肺动脉段内不同部位的充盈缺损或血管闭塞。其中11例呈“轨道征”，表现为血栓位于血管腔中心呈长条状与血管腔平行，周围有造影剂;8例表现为偏心性充盈缺损;4例呈“血管截断征”，表现为增强的血管中突然无造影剂，阻塞的管腔扩大。11例患者存在间接肺栓塞征象，表现为局限性血管纹理稀疏的“马赛克证”、肺梗死以及胸腔积液等。

2.2 超声结果 直接征象：发现肺动脉血栓3例，1例附着于右心房，随心脏搏动轻微摆动，左右肺动脉内栓子各1例，均为部分阻塞。间接征象：20例表现为右房右室扩大，室间隔向左侧移位，右室与左室比值增大。肺动脉收缩期峰值流速明显减低。

3 讨论

目前肺栓塞已经构成国际化的医疗保健问题。美国肺栓塞的年发病率为65万，全部死亡病例中肺栓塞占5～20万人。在我国目前尚无完整的流行病学资料，但绝非少见，且近年来发病率有上升趋势［1］。早期诊断和及时治疗可降低死亡率对于肺栓塞患者的预后有重要的意义。超声检查在肺动脉栓塞诊断中具有简便、无创、可重复性的特点，能够动态检测，同时测量多个指标，对于重症患者可以进行床头检查。本组资料显示超声检查直接发现栓子的概率低，这主要原因为：①栓子位于肺动脉二级以下血管时，难以检出。②新鲜的血栓回声多较低，超声不易识别。③机化的血栓与血管壁融合，不易区分。但是超声可通过显示心脏形态、功能和血流动力学改变为确诊肺动脉栓塞提供重要的间接征象，如右房右室扩大、右室前壁运动减弱、室间隔运动异常、肺动脉扩张、三尖瓣返流等。彩色多普勒超声对周围血管检查，对确定肺栓塞有很大帮助，主要是检查下肢深静脉有无血栓，文献研究表明，肺栓塞栓子多数来源于下肢及盆腔深静脉，其中来自下肢的占79%，盆腔占11.5%，多普勒检出深静脉血栓的敏感性为88%～98%，特异性为97% ～100%。故怀疑肺栓塞的患者，除对下肢深静脉进行检查外，还要对下腔静脉、盆腔静脉进行彩色多普勒超声检查［2，3］。

CTA是螺旋CT问世后产生的一种无创、快速的血管检查技术，尤其是64层螺旋CT问世后，因覆盖范围大，扫描速度快，Z轴分辨率高，目前已应用到血管成像中并被临床广泛接受。CTA检查的优势在于不仅能显示血管各个断面的图像，而且能显示血栓性质并能测量其厚度的范围，对临床具有重要参考价值，同时其出众的后处理能力可很好地显示病变血管的形态，诸如容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)等后处理技术能从各方位，多角度观察病变部位，在评价不同血管病变方面具有很大优势。

在分析病变时，也应密切结合轴位图像。有学者研究认为［4］，原始横断面增强图像提供的信息最可靠，尤其对肺段动脉内小栓子有较高的敏感性和特异性，但其不能直观显示上、下层面血管的连续关系。MPR可以从不同层面和角度直观地显示血管腔内充盈缺损，提示栓子部位、形态及局部管腔狭窄程度［5］。MIP图像在显示血管内栓子的形态、大小和血管狭窄方面有一定优势，其图像接近血管造影图像。而VR可依据需要多层面、多角度观察肺动脉主干的全貌、血管狭窄的部位和程度以及与分支血管的空间解剖关系，图像层次丰富、立体感强，且易于为临床医师所理解和掌握。因此，虽然MPR对栓子的显示效果不如原始横轴面增强图像，MIP和VR对栓子的显示效果相对较差，但仍然是肺栓塞显示的重要辅助方法。在临床诊断中，应注意在横轴面增强的基础上，灵活运用MPR、MIP及VR等三维重建方法，对肺动脉主干及其分支进行全面观察，避免遗漏小栓子，提高诊断的准确性。

在肺栓塞的检查诊断中，应注意以下几点：①为使肺动脉在造影剂循环达到浓度高峰时扫描，应实用阈值触发技术。监视层面的感兴趣区设定在肺动脉干，当CT值达到120 Hu时自动触发启动此技术考虑到了个体血液循环时间的差异，可避免扫描的盲目性，尤其有部分患者心功能较差者，避免了因延迟时间估计误差而影响CTA成像质量的弊端。②呼吸和心脏搏动可导致血管伪影，周围的肺组织容积效应很像血管内充盈缺损，肺窗显示支气管、血管呈双影且纹理模糊，可确定为运动伪影。应用心电门控技术可减少心脏大血管的搏动伪影，有效的提高图像质量。③肺门淋巴结位于肺门血管分叉处时很像血管内充盈缺损，冠状面及矢状面重建观察有助于鉴别。

综合所述，超声检查发现肺动脉栓塞直接或间接征象可以明确诊断或疑似诊断，而多排螺旋CT是一种有效、准确、无创性诊断PE的检查方法，为临床治疗提供重要的依据。

［1］金证宇.多层螺旋CT影像诊断学.北京：科学技术文献出版社，2009：224-225.

［2］殷哲煜，卫丽，连杰，等.超声检查在肺动脉栓塞诊断中的临床价值. 中国实验诊断学，2008，12(9)：1122-1123.

［3］A Torbicki，A Perrier，S Konstantinides，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC).European Heart Journal，2008，29(18)：2276-2315.

［4］李阳，王晓阳，高源统，等.16层螺旋CT诊断肺动脉栓塞的临床价值. 放射学实践，2009，24(3)：267-269.

［5］赵力，郎志瑾，伍建林，等.多层螺旋CT在肺动脉栓塞诊断中的应用价值.中华放射学杂志，2003，37(4)：307-310.