非静脉性消化道出血的动脉栓塞治疗

马凯 任金平 申翔宇 耿伟 张绪吉 秦彩霞 户明君 王辉霞

非静脉性消化道出血是一种临床常见的急重症，不少患者出血量较大，病情凶险。内科保守治疗效果差，病情易反复;内镜电灼止血仅适用于少数情况;外科手术如在出血部位不明、病情危重时进行，则盲目性大，手术风险高。而动脉栓塞术因其微创、高效、适应证宽等优点，可用于大多数该类患者的治疗。本文对我院2001年1月至2010年12月栓塞治疗的95例非静脉性消化道出血进行总结，探讨其临床应用价值和部分相关问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例95例，男59例，女36例，年龄47～92岁。均以呕血或血便入院。经内科保守治疗无法止血，血压和血红蛋白持续下降，大量输血以维持生命体征。32例患者做了内镜检查，其中部分明确了出血部位和病变性质，部分仍未发现出血点。63例因病情危重，无法做内镜检查。所有病例均经外科会诊，认为不能耐受外科手术，或出血部位不明手术止血成功机会渺茫。同时无明确门脉高压、食管胃底静脉曲张病史。经动脉DSA造影检查后，进行栓塞治疗。

1.2 方法 所有患者在血氧、血压、心电监护下，先行动脉DSA造影，发现出血部位后，超选择插管进行栓塞治疗。因休克而内脏血管痉挛收缩者，往靶血管内缓慢注入1%利多卡因5～10 ml后，再行栓塞。所用栓塞剂有明胶海绵颗粒/条、350～500 μm的PVA颗粒、弹簧圈等。上消化道出血时多种栓塞剂联合应用;下消化道出血在接近肠系膜末级动脉弓处用颗粒栓塞剂进行栓塞;特殊部位如直肠，在靠近出血部位用明胶海绵颗粒栓塞;回盲部因血管单一，侧枝稀少，不宜栓塞，采用其他方法治疗。

2 结果

本组95例中，胃十二指肠出血72例，其中栓塞后即刻止血成功56例(77.8%)，无效的16例中7例再次栓塞后止血成功，6例改用外科手术治疗(造影已明确出血部位)，3例未获得再次治疗的机会。下消化道出血23例均一次栓塞止血成功。栓塞近期有效率90.5%。本组未出现器官坏死、穿孔等严重并发症，仅部分患者出现轻微腹疼，1～3 d内缓解。

2 讨论

动脉栓塞术对非静脉性消化道出血的止血效果较为肯定，本组首次栓塞止血成功率83.2%，反复栓塞止血率90.5%。治疗过程中发现的一些问题是需要谨慎对待和特别注意的。

对于肠系膜上、下动脉的栓塞，在栓塞水平上目前还存在不同意见。一种观点认为直动脉间无吻合支，应避免栓塞［1］;另一种观点认为直动脉间有吻合支，但不应栓塞的肠管范围过长，否则侧枝不足以满足大范围肠管的血供需求。今年大家普遍认同的是:尽量在靠近肠系膜末级动脉弓处栓塞，只要栓塞范围不过大，肠管对栓塞的耐受性表现良好［2］。本组病例的治疗也证明了这一点。

栓塞剂应根据不同的病变和部位进行选择［3］。上消化道栓塞应颗粒状、条状及弹簧圈多种栓塞物配合使用，尽量栓塞掉病变区的大部分小动脉;下消化道应选择颗粒栓塞剂和微弹簧圈进行栓塞，避免栓塞范围过大;肿瘤应选择颗粒栓塞剂，待病情稳定后，在针对肿瘤进行治疗;血管畸形应选PVA等长效栓塞颗粒;炎症、溃疡宜选明胶海绵，病变治愈后血管可再通;动脉瘤宜根据载瘤动脉的粗细选用合适大小的栓塞剂，把瘤前后的血管均闭塞，使瘤腔孤立。

休克患者由于血管收缩变细，栓塞后随着休克的纠正，血管恢复正常宽度，栓塞物可能松动、脱落，被血流冲走，出血随即复发。因此应先用扩血管药扩张靶动脉，然后再栓塞比较可靠。但对出血患者使用扩血管药应谨慎小心，严密监护，用量不要过大，避免药物的全身反应使血压进一步下降。

对上消化道出血，如术前内镜已明确，或从胃管引流物判断出血肯定在胃十二指肠，即使造影时无阳性发现，也应对胃十二指肠动脉、胃左右动脉、胃网膜右动脉进行大范围栓塞，往往能够止血。因该处侧枝血管丰富，不会出现脏器坏死、穿孔等并发症。

术后出血复发的原因很多，应区别对待，否则易复发。对炎症、溃疡所致出血，止血后应积极治疗原发病;肿瘤出血止血后，待病情稳定，应尽量择期手术切除;血管畸形术后可因侧枝建立而再发出血，择期手术切除较为稳妥;部分上消化道出血术后复发，可能是因为病变区供血分支较多，没有找全，再次寻找并栓塞可提高止血率。

［1］江广斌，梁惠民.动脉性消化道出血的DSA诊断及介入栓塞治疗.临床放射学杂志，2006，25(9):881-883.

［2］黄围鑫，窦永充，张彦舫，等.下消化道出血DSA诊断及栓塞结合小剂量垂体后叶素灌注治疗.介入放射学杂志，2005，14(4):382-384.

［3］艾松涛，王小林，曾维新.下消化道出血介入治疗的临床应用及进展.介入放射学杂志，2002，11(4):305-307.