肱骨近端骨折的治疗与康复

张伟 王宇阳

肱骨近端骨折是一种老年人常见的骨折，主要指肱骨外科颈骨折，本文的康复治疗也包括锁骨骨折、肱骨大结节撕脱性骨折、肩关节脱位术后等肩关节周围损伤的康复治疗［1］。由于老年人常合并不同程度的骨质疏松和内科疾病，临床治疗方法的选择比较困难。骨折造成较为严重的肩部软组织损伤，术中常见关节囊和肱骨头形成“纽扣眼”样绞索证实手法复位有较高的失败率，且可增加血管神经牵拉损伤的机率。骨折术后，由于长期制动常常造成不同程度的肩关节功能障碍，严重影响患者的日常生活质量。我们于2006年12月至2010年10月，收治老年肱骨近端骨折行切开复位内固定患者12例，术后进行早期康复治疗，疗效满意，均无明显功能障碍，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年12月至2010年10月，我院有12例肱骨近端骨折患者接受早期康复治疗，其中男4例、女8例，51～80岁，平均65.4岁，均为闭合性骨折，受伤至手术时间1～13 d，平均手术时间7.2 d。治病原因：走路时摔倒伤患者9例，高处坠落伤患者2例，车祸伤患者1例。其中外展型骨折患者10例，内收型骨折患者2例。骨折治疗方法均为切开复位肱骨近端解剖钢板或LCP(Locking-compression plate，锁定限制钢板)内固定。术后早期康复治疗，均无明显肩关节功能障碍。

1.2 治疗方法

1.2.1 骨折治疗方法 肱骨近端骨折治疗方法包括：手法整复外固定、经皮克氏针内固定、拉力螺钉内固定、AO张力带钢丝克氏针内固定、Ender钉内固定、直角或T型钢板内固定、肱骨近端解剖钢板螺钉内固定、LCP内固定，我们认为最理想的治疗方案首选LCP坚强内固定，这样可以早期功能锻炼，减少肩关节功能障碍的发生。

1.2.2 康复治疗方法 经骨科医师及康复医师根据骨折及手术内固定牢固情况确定个性化治疗方案，并在有经验的医师协助下进行早期康复治疗。

1.2.2.1 早期康复(术后至6～8周，骨痂初步形成期) 术后第2天开始进行张手握拳、腕关节、肘关节主动屈伸、肩部肌肉的等长收缩。术后1周后开始保护下行肩部的被动关节活动，并逐渐加大关节的被动活动度，如主动摆动练习、扩胸及含胸练习、被动肩关节的前驱、外展、后伸练习，以患者可以忍受疼痛和不出现明显对抗为原则，循序渐进，被动活动后可冰敷20 min。至术后6周时患侧的外展、前屈主动活动常常可达90°以上，并可进行一定的内旋和外旋运动。

1.2.2.2 中期康复(术后6～8周至3～4个月，骨痂初步形成期) 术后6～8周时已有少量骨痂形成，骨折部位已经可以承受相对较大的外力作用，此时可加大各个方向的肩部主、被动运动，注意主动性训练肩部肌肉的肌力，至12周时患者肩部的功能可以达到或接近正常。在训练过程中患肩可能疼痛，可口服止痛药物、理疗等综合措施，如疼痛不能明显缓解应减轻运动量，必要时暂停。

1.2.2.3 后期康复(术后3～4个月以后，骨折愈合期) 经过前期、中期的康复治疗后，患肩功能多无明显障碍，如个别患者有部分功能受限，可行关节松动术、运动或体操疗法等肩周炎治疗方法行后期治疗。

2 结果

本组12例患者均获得随访，随访时间为术后至24个月，平均14.3个月，按Neer肩关节功能评分［2］该评分为百分制，其中疼痛(P)35分，功能30分，活动度(ROM)25分，解剖位置10分;90～100分为优，80～89为良，70～79为可，＜70分为差。本组病例优6例，良5例，可1例，总的优良率为91.7%。X线检查结果，近似解剖复位9例，3例复位可。与随机抽取的12例肱骨近端骨折内固定术后或保守治疗未经康复训练患者差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

我们认为只要患者对手术耐受性良好，不合并影响手术的内科疾病的前提下，以手术切开复位、坚强固定、早期正确的功能康复为原则。

通过我们的观察认为，肱骨近端骨折切开复位内固定术后是允许进行早期康复的，而且是必要的。早期康复治疗具有十分重要的意义，因为损伤和手术可以造成肩部结构，尤其是局部软组织的破坏，在愈合过程中可以形成大量的瘢痕组织，导致明显的肩关节僵硬，从而严重影响肩关节功能，这可能是一些医师(包括患者)认为手术治疗效果不如保守治疗的一个重要原因。这些瘢痕组织只有早期开始牵伸才能保持一定的延展性，减轻随后出现的瘢痕挛缩、黏连和关节僵硬。

我们认为，老年患者肱骨近端骨折成功康复需有以下前提条件：①坚强的固定，这是康复治疗的前提，国内顾英华等［3］报道手法复位保守治疗此类骨折患者，取得较好的疗效。我们认为保守治疗虽有损伤小等优点，但因外固定影响了早期康复锻炼，经我们比较较切开复位坚强内固定术后早期行康复治疗组有明显差异。②客观上患者全身情况较好，可以耐受一定的疼痛。③主观上患者本人有较高的康复目标，要求有较好的功能恢复。④必须由有经验的康复治疗师对其实施全面和系统的治疗。康复前，康复医师必须详细了解损伤和手术情况，在骨科医师协助下对骨折复位和内固定牢固程度有正确的评定，同时了解患者的全身情况和康复目标。

在制定康复方案时必须遵循以下原则：①循序渐进，切忌求快求高。②根据骨折愈合程度调整康复方案。③随时处理治疗中出现的各种情况，必要时减少运动量或暂停手法训练等。

肱骨近端骨折的治疗方法目前尚有很多争议，尤其是对需要手术的患者，在选择治疗方法时，要考虑患者的全身状况、骨质疏松程度、软组织的完整性及功能康复等多方面因素。甚至要考虑到患者对治疗方案是否认可，患者的经济承受力。

总之肱骨近端骨折常常造成不同程度的肩关节活动障碍，较其他非关节周围骨折，我们更应该做到全程治疗，综合考虑确定治疗方案。肱骨近端骨折治疗方法主要包括：手法整复外固定、经皮克氏针内固定、切开复位内固定，我们认为最理想的治疗方案首选切开复位内固定，而切开复位内固定首选LCP坚强内固定加医师指导下早期功能锻炼。

另外肱骨近端粉碎性骨折较重无法内固定或肱骨头坏死可行肱骨头置换术，术后康复治疗。

［1］范振华.骨科康复医学.上海：复旦大学出版社，2001：158-193.

［2］Neer CS.Displaced proximal humeral fractures，classification and evaluation.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52：1077-1089.

［3］顾英华，马莉.手法治疗肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位.中国骨伤，2006，19(6)：332.