跟骨关节内骨折解剖钢板内固定的疗效分析

何剑峰 朱建明 傅义平

跟骨是足部最大的跗骨，是足内外纵弓的共同后臂，其形态和位置对足弓的形成和负重影响极大。跟骨具有复杂的关节面，分别形成跟距、跟骰关节，其下面则形成后足负重面，其负重量占全身重量的45%。跟骨关节内骨折占所有跟骨骨折的70% ～75%［1]。2009年10月至2011年12月，我院应用解剖钢板治疗跟骨关节内骨折52例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1病例资料 本组52例，男38例，女14例，年龄28～59岁。均为闭合性骨折。伤后至手术时间7 d～10 d。损伤类型：SanderⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折52例，其中有3例为开放性骨折。

1.2治疗方法 采用全麻或硬膜外麻醉，上止血带。跟骨外侧“L”形延长切口，注意保护腓肠神经和腓骨长、短肌腱，紧贴跟骨外侧壁骨膜，将整块皮瓣向上切削，用两枚斯氏针固定皮瓣，暴露跟骨外侧壁，动作需轻柔。切断跟腓韧带和距跟外侧韧带，显露距下后关节面。先行跟骨后粗隆骨折块的复位，以克氏针临时固定。直视下撬拨恢复距下后关节面，将骨膜剥离器插入到跟骨外侧壁的骨折线内，向外撬开跟骨外侧壁，注意不可完全撬下。观察后关节面的骨折情况。跟骨骨折常有中间骨折块关节面的塌陷，用骨膜剥离器托起至距骨关节面，以距骨后关节面为模板恢复后关节面，不植骨。以克氏针将其临时固定至载距突骨折块。“C”型臂X线机侧位观察Böhler角和Gissane角的恢复情况良好后，放置“Y”形钢板，避开骨折线，在载距突和后上方骨皮质厚处拧入螺钉，拔除克氏针，再次行各方向透视检查［2]。修复韧带，切口置入橡皮片引流，加压包扎。

2 结果

52例获得随访，时间8～24个月。均在术后12～18个月取出内固定;根据Maryland标准［3]评定术后功能：优39例，良6例，可5例，差2例，优良率86．5%。钢板取出足功能均有所改善，无切口感染、内固定物松动脱落或断裂及骨折不愈合发生。

3 讨论

①对SanderⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，手术治疗是其适应证，手术治疗的好处远远大于对手术并发症的担心。由于骨折后，足跟部往往明显肿胀，不宜急症手术，一般在伤后早期令患者严格卧床，患肢抬高，足部冰敷及加压包扎。7～10 d后肿胀消失，此时手术，出现软组织问题的概率明显降低。②关节内骨折良好疗效的取得在于距下关节面的解剖复位及跟骨外形长度、宽度的完美恢复。SanderⅣ型跟骨骨折通常暴力较大，关节面粉碎，而且移位明显，若不手术预后很差，对SanderⅣ型跟骨骨折的手术方式，目前还存在争议，有文献建议行距下关节融合术，作者认为距下关节融合术患者心里难以接受，而且术后并发症多，积极手术，尽量恢复距下后关节面，采用解剖钢板内固定治疗跟骨关节内骨折。术后患者大多能恢复足部功能。③关于跟骨植骨的问题，我们认为不需要，本组病例均未植骨，术后未发现关节面塌陷，钢板本身具有支持作用，本组术后未出现脱位复发、螺钉松动、钢板折断、弯曲、伤口感染等，取得良好效果。④如何避免切口皮肤软组织坏死方面，应注意手术时机的选择，一般选择在伤后7～10 d，软组织肿胀明显消退、皮肤出现皱褶时手术。尽量采用全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露，以保证切口皮瓣的良好血供。术中对皮瓣的牵拉不宜过重，动作要轻柔［4]。⑤如何避免感染，在手术全过程都应该注意，比如无菌操作，围手术期常规应用抗生素以预防感染。切口引流充分，既能防止血肿形成感染，也有利于肿胀的消退。需及时更换敷料，保持创面干燥。皮肤缝合不要过紧。⑥避免腓肠神经损伤，切口的两端有腓肠神经通过，作全厚皮瓣切开，辨认腓肠神经较困难，易损伤。术中皮瓣牵拉过重，也会损伤腓肠神经。术中牵拉、后期软组织瘢痕挛缩可造成腓肠神经的损伤。牵拉造成的腓肠神经损伤常有一定程度的恢复，一般无须处理。腓肠神经损伤引起疼痛，可采取服用止痛药物、局部封闭等措施治疗，术中注意避免使用电刀，动作要细致。

［1]孙学志．AO跟骨钢板治疗跟骨骨折35例疗效分析．临床医药实践，2009，(05)．

［2]高党成，张春才，张庆宏，等．跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析．中华骨科杂志，2005，25(1)：41．

［3]Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al．Operative treatment in 120 displaced intraart icular calcaneal fractures：results using a progonostic computedtomographyscan classification．Clin Orthog，1993，290：87-95．

［4]陆晴友，王秋根，张秋林，等．波及距下关节的跟骨骨折的治疗．中华创伤骨科杂志，2004，(02)．