老年初发性心房纤颤患者血浆氨基酸末端脑钠素前体浓度测定的意义

2011-08-15张素芹

中国实用医药 2011年18期

张素芹

心房纤颤(房颤)是一种常见的心律失常，老龄是房颤发生卒中的危险因素之一。与年轻人相比，老年患者发生房颤时易出现血流动力学障碍，多数需要及时复律治疗。基于“房颤触发房颤”理论和阵发性房颤自我转复的特性，老年患者首次出现房颤发作(初发性房颤)的急诊处理是一个棘手的问题。房颤发作时，心房张力增加，导致心肌细胞分泌氨基酸末端脑钠素前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)增加。本研究旨在探讨老年初发性房颤患者急诊测定血浆NT-proBNP浓度与临床处理的关系。

1 资料与方法

1.1 研究人群本研究人群为2008年3月至2009年4月在我院门诊诊断为初发性房颤住院的老年患者105例。所有患者均在就诊时立即进行心电图检查证实为房颤发作，随后接受详细的病史询问和体格检查，评估血流动力学状态。45名初发性房颤患者因就诊时出现低血压、胸痛等血流动力学障碍需要立即应用药物复律(普罗帕酮或胺碘酮)。初诊时未出现血流动力学障碍的60名初发性房颤患者中12名患者因在随后住院观察期内出现血流动力学恶化而进行药物复律治疗，剩余48名初发性房颤患者在24 h内自行复律为窦性心律。药物复律组(57名)和自行复律组(48名)在转为窦律后进行心脏超声检查测量左房内径和左室射血分数(LVEF)。

1.2 血浆NT-proBNP浓度测定所有患者均在就诊时立即抽取肘正中静脉血5 m l进行NT-proBNP测定。血标本应用EDTA做抗凝剂，采集30min内于2～8℃1000xg离心15min，分离出血浆，测定NT-proBNP的浓度。采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血浆 NT-proBNP试剂盒(BPB Biomedicals，InC.USA)。血浆NT-ProBNP正常值为＜400fmol/L。

1.3 统计学方法所有连续性变量以均数±标准差(SD)表示，变量间的比较采用Student's t-检验。离散性变量应用卡方检验或Fisher's确切概率法检验，以比值表示。非正态分布的两个变量间比较采用Wilcoxon秩和检验。NT-proBNP相关分析采用Spearman相关分析。房颤发作需要药物复律的危险因素分析采用单因素或多因素Logistic回归分析。变量包括:年龄、性别、高血压病、糖尿病、冠心病、左房内径、左室射血分数、血浆NT-proBNP浓度。多因素Logistic回归分析采用逐步向前法，入选标准=0.05，剔除标准=0.05。检验水准为P＜0.05为有统计学差异。统计分析应用 SAS统计软件(Version 9.1版，SAS Institute Inc.，Cary，NC，USA.)。

2 结果

2.1 患者的基线资料药物复律组患者就诊时房颤发作时间较自我复律组患者长(7.3±2.3 h vs 5.5±2.1 h，P＜0.001)，而两组患者在年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等方面比较无统计学差异。

2.2 血浆NT-proBNP浓度及相关因素分析药物复律组患者就诊时血浆NT-proBNP浓度高于自我复律组(508.7±45.7 fmol/L vs 449.8±48.7 fmol/L，P=0.0001)。相关因素分析显示:血浆NT-proBNP浓度与患者是否存在高血压病、冠心病和房颤发病时间呈正相关。

2.3 药物复律的危险因素分析单元Logistic分析显示:房颤发作的时间(P=0.037)和血浆NT-proBNP浓度(P=0.0003)与初发性房颤发作时需要药物复律有关。多元Logistic分析显示:血浆NT-proBNP浓度(P＜0.001)能预测初发性房颤发作时是否需要药物复律。

3 讨论

初发性房颤可以转化为阵发性房颤、持续性房颤或永久性房颤。一项社区人群的队列研究表明:初发性房颤患者在最初诊断的4月内具有较高的死亡率。近年来研究发现心房颤动患者血清BNP水平明显升高，表明了其与房颤发生、发展有关。脑钠肽(BNP)是一种心脏神经激素，在正常机体心房肌细胞有微量的表达，当心室肌细胞受到牵拉刺激的时候，就会以激素原的形式爆发式合成，最后裂解为由32个氨基酸组成的BNP分子与76个氨基酸组成的氨基酸N末端脑钠肽原(NT-proBNP)片段，并将两者同时释放入血循环，发挥生物活性。NT-proBNP分子与BNP分子以1∶1的比例存在于血循环中，两者密切相关。NT-proBNP在血浆中存在相对稳定，易于检测，可以通过检测NT-proBNP浓度了解BNP的浓度。

我们的研究表明:初发性房颤的老年患者房颤发作时血浆NT-proBNP浓度升高，而且与患者是否合并高血压、糖尿病和房颤发病时间相关。房颤发作时血浆NT-proBNP浓度升高可能与心房颤动时心房细胞肥厚、纤维化和炎症反应等病理变化有关。慢性心房颤动患者NT-proBNP水平的升高;而不规则的心房节律能引起心房颤动时心脏机械功能的降低，急性心房颤动患者NT-proBNP水平的升高。Inoue等分别从心房颤动患者主动脉、心室大静脉和冠状静脉窦取血进行血浆BNP的测定，结果发现:心房颤动患者冠状静脉窦的BNP水平显著高于心室前静脉的BNP水平(P＜0.01)，证实心房是心房颤动患者BNP产生的主要场所。Tuinenburg等研究心房颤动患者心房和心室水平BNP基因表达不同，心房水平的BNP基因表达增强，进一步证实心房是心房颤动患者BNP的主要来源。

我们的资料显示:血浆NT-proBNP浓度能预测老年患者就诊时是否需要进行药物复律干预。老年患者多合并基础心脏病，发生房颤时易加重心脏负荷，引起血流动力学障碍。因此，及时进行房颤复律，尽早恢复窦性心律，有助于改善预后。基于“房颤触发房颤”理论，房颤发作时应即时恢复窦律，房颤持续时间越长，自我复律的可能性降低。而初发性房颤转化为阵发性房颤患者多数能自行转复窦律，而不需要药物治疗，少数恶化转为持续性房颤。因此，识别这些可能恶化为持续性房颤的初发性房颤患者具有重要意义，尤其是对于老年患者。钟森等对持续房颤患者的研究也提示BNP与房颤的发生和持续可能相关，可作为房颤病情的相对独立的检测指标。