牙髓室底与根管侧壁意外穿孔临床治疗体会

王秀奇

引起髓室底穿孔和根管侧穿的原因很多，其中医源性穿孔占有相当大的比例。患牙常因牙髓室底穿孔和根管侧壁穿孔而被拔除。因此，我们应该预防意外穿孔，并对穿孔后的治疗在保存患牙方面有重要意义。2008年8月至2010年8月共收治52例，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组52例52个患牙，男21例，女31例，年龄为20～47岁，均无严重的全身性疾病;上前牙区穿孔10例，上前磨牙区穿孔5例，上磨牙区穿孔12例，下前牙区穿孔3例，下前磨牙区穿孔5例，下磨牙区穿孔17例。根管旁壁穿孔对穿孔的诊断:较大的穿孔可由于出血和疼痛易于诊断。牙髓室底穿孔和根管侧壁穿孔可以通过充入牙胶尖后经X线牙片明确诊断。本组病例均经临床及X线检查确诊。

1.2 治疗方法 在常规的根管充填中处理根管侧壁穿孔，只适用于2种情况:①发生在弯曲根管近根尖部的穿孔，②根管内吸收造成的小穿孔。根管充填时使用生物相容性好的根充材料。后将穿孔作为侧支根管来充填。接着采用适用于根管无法探通，穿孔修复失败，尖周和穿孔区有炎症者的根尖切除术、截根术和牙半切术。而对手术不易达到的上颌磨牙近颊根腭侧旁壁穿孔，我们在下颌磨牙近中根远中侧穿采用截根术和半切术来解决。最后用生理盐水冲洗髓腔彻底止血，然后选择较好的材料封闭穿孔，促使其再矿化修复。

1.3 疗效判定标准 痊愈:患牙无自觉症状，临床检查无异常，功能良好，X线片显示根尖周组织影像无异常;有效:患牙无自觉症状。临床检查无异常，功能良好，X线片显示根尖周透射区明显减小;无效:患牙有自觉症状，临床检查异常，功能不好，X线片显示根尖周透射区无变化或增大，或术前无根尖病变，术后出现根尖透射区。有效和显效病例计算总有效率。

2 结果

52个不同牙位髓室底穿通或根管侧壁穿孔患牙经治疗后，上前牙区显效5例，有效3例，无效2例，显效率50%，总有效率80%;上前磨牙区显效4例，有效0例，无效1例，显效率80%，总有效率80%;上磨牙区显效5例，有效2例，无效5例，显效率41.7%，总有效率58.3%;下前牙区显效1例，有效1例，无效1例，显效率33.3%，总有效率66.7%;下前磨牙区显效3例，有效1例，无效1例，显效率60%，总有效率80%;下磨牙区显效 9例，有效 5例，无效 3例，显效率52.9%，总有效率82.4%;本组痊愈率为51.9%，总有效率达75%。其中下磨牙区的疗效最好。

3 讨论

牙髓治疗过程中的医源性穿孔，病理性吸收，或龋坏可引起牙髓室底穿孔与根管侧壁穿孔，其中发生在去龋、开髓、寻找和扩大根管口、根管预备和修复置桩时的医源性穿孔占相当大比例［1］。尤其是根管形态异常，根管钙化和弯曲根管等因素存在，操作失误和经验不足时易发生。本组病例中17例髓室底穿通，其中下颌磨牙发生率高于上颌磨牙，35例根管侧壁穿孔病例中，以下前牙区的发生率最高。在医源性穿孔病例中制备根管钉道和根管内固位型时的发生率高于根管预备时，而根管预备时钙化根管的穿孔率最高，其次是弯曲根管或发生在寻找根管口时。

意外穿髓后的组织学变化为发生严重的炎症反应，穿孔区的牙周附着处丧失，牙周袋形成，牙周因反复感染而导致牙槽骨、牙骨质及牙本质被吸收，最终因牙齿松动而被拔除［2］。有学者很早就指出根管侧穿发生后应立即进行封闭，开放的时间长短和愈后直接相关，但穿孔多狭小，而且出血，对封闭材料的固结和性能产生影响。器械不易达到，充填时易发生超填，从而进一步加重牙周的损害。

对于穿孔处来说，具有良好的生物相容性，流动性、快速凝固、潮湿环境中凝固及一定的抗压强度，并可诱导或引导牙骨质及牙槽骨的再生的材料是修补时理想的充填材料。牙本质光固化树脂的操作性和潮湿环境中固结性较好，硫酸钙和冻干脱矿骨的生物相容性好，可降解并可诱导或引导骨再生，将其垫子穿孔下层，在其上充填机械性能好的材料，既利用了垫底材料的生物活性，又利用其他材料的机械性能，为充填开拓了新的途径。氢氧化钙的生物相容性好，多用于髓室底穿通和颈1/3处根管侧穿的充填。

［1］ 杨成.髓室底穿通和根管旁穿的治疗进展.牙体牙髓牙周病学杂志，1999，9(1):82．

［2］ 王嘉德，高学军.牙体牙髓病学．第1版.北京:北京大学医学出版社，2006:408-414，434-473．

［3］ 陈志清.口腔材料学.第3版.北京:人民卫生出版社，2003，11:63-75．