重症呼吸机相关性肺炎患者36例的护理

2011-08-15张合风

中国实用医药 2011年18期

张合风

呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)主要是指机械通气开始48 h后肺组织出现的实质性感染，也就是说患者在气管插管时未见肺炎或潜在肺炎，但是经过机械通气后出现的一种医源性的细菌感染。近年来随着呼吸机的大量使用，VAP已经是临床上较常见的重症并发症。一般机械通气患者中VAP的发病率在9% ～69%之间，但病死率却高达50% ～69%［1］。所以，重视该病的预防与护理，是避免导致该病发生，降低病死率的重要前提。我院于2008年12月至2010年12月治疗36例重症VAP患者，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

2008年12月至2010年12月期间我院共治疗重症VAP患者36例，其中男24例，女12例，年龄25～82岁，平均40岁。全部患者均通过机械通气。其中12例患者为口腔气管插管，4例行气管切开。通气时间为28～290 h，平均72 h。病因包括:19例为慢性阻塞性肺病，11例为脑出血，4例为重症胸外伤，2例重度有机磷中毒。36例病例均留置胃管。

2 护理

2.1 预防交叉感染环境及物品必须充分消毒，患者安置在单人监护病房，使用空气净化器净化室内空气，2次/d，每次1 h。紫外线消毒2次/d，每次1 h。使用含氯500 mg/L消毒剂擦试室内物品，3次/d，地面每日清洁1次。保持病室内合适的温湿度，出入病房要更衣、换鞋、带口罩。医护人员的手是VAP病原菌传播的主要途径之一。分析检测显示医护人员的手常携带金黄色葡萄球菌与革兰阴性杆菌，因此在进行任何操作前都必须根据六步洗手法彻底洗手，病房门口一定要配有快速净手消毒液，家属接触患者时也必须使用。

2.2 无菌技术管理

2.2.1 气道的湿化与气囊的管理建立人工气道，增加机械通气量，气道自身的湿化作用显著下降或消失。然而肺部感染率却随气道湿化程度的下降而升高，所以必须保证气道的湿化。通过雾化吸入，结合糜蛋白酶、低渗生理盐水以及糖皮质激素每次3～4 h。以3～5滴/min的频率向气管内滴入0.45%的生理盐水。当呼吸道阻力上升，而不见分泌物时，使用注射器注射3 ml左右生理盐水，让患者深呼吸，再进行抽吸。保证气囊压力不高于4.0 kPa，每隔5 h放气一次，复充气5～10 min左右，以确保气囊压迫处气管黏膜血液供应充足。注意气囊在放气前或套管更换前必须吸除气囊上的滞留物，避免出现误吸。

2.2.2 正确吸痰严格根据无菌技术进行操作，一根导管不可重复地插入和拔出。在每次吸痰前需吸纯氧3 min，吸引前要先将吸痰管前端浸入无菌蒸馏水并吸引少量，以此检查导管通畅与否，并能起到润滑导管的作用，随后缓慢在无负压条件下插入气道，当达到合适深度后退出导管1～2 cm，注意游离导管尖端不要损伤黏膜，边退边旋转吸引管，每次均在15 s之内完成，吸引负压保持80～120 mm Hg之间。

2.3 呼吸机管路的管理呼吸机管道污染是VAP病原体的主要来源之一。对同一患者使用的呼吸机回路管道的湿化罐需要48 h更换1次，回路管道要进行集中高压灭菌处理。流量传感器与呼吸机活瓣必须每天使用250 mg/L有效氯擦洗，主机气舱与面板使用酒精每天擦拭，过滤网一周清洗1次。对湿化液进行管理，保证呼吸机湿化器温度事宜，保持在50℃ 左右，合理的温度能预防病原菌在湿化器中的繁殖。湿化罐内装有无菌蒸馏水，每天更换一次。呼吸机通气环路中的冷凝水要勤换，因为它属于高污染物，其中的细菌大量均来自患者的口咽部，因此要将集液瓶置于呼吸环路的最低处，并定时换掉瓶内的冷凝水。

2.4 预防口咽部及胃内细菌口腔护理要在气囊充气的条件下进行，2～3次/d，依据口腔pH值选择合适的漱口液。确保气管插管以及套管切口周围皮肤的干燥洁净，切口处的纱布必须及时更换。鼻饲时应取半卧位30～45°的角度，每次量在300 ml以下，每天4～6次，小心滴入，并仔细观察是否出现胃潴留，对有些感觉胃胀不适或听不到腹部肠鸣音的患者要停止鼻饲，行胃肠减压，避免胃内容物反流进气管［2］。不要在鼻饲后立即放气，最好在鼻饲前或鼻饲6 h后放气，以防反流发生，并防止食物酸化。

2.5 其他护理正确对患者进行心理疏导，消除其恐惧焦虑心理，以便配合治疗与护理的开展。做好基础护理，定时翻身，活动四肢，保持皮肤完好，防止发生褥疮［3］。呼吸机相关性重症肺炎的危险因素比较多，发病机制也比较复杂，很难用一种或几种方法来完全预防，所以，医务人员必须要加强严格的无菌操作，始终注意呼吸道的通畅，定时进行吸痰，预防胃内容物的返流，保证良好的营养支持，预防发生应激性溃疡，合理、正确地使用抗生素，使患者尽量早日脱机，尽早治疗原发病对治疗与预防呼吸机相关性肺炎具有十分重要的意义［4］。