翼点入路显微手术治疗前循环动脉瘤临床分析

李文

翼点入路显微手术治疗前循环动脉瘤临床分析

李文

目的 探讨翼点入路显微手术治疗前循环动脉瘤的临床效果。方法 回顾分析 50例患者的临床资料。结果 本组50例患者均成功夹闭动脉瘤,患者出院时恢复良好 42例,轻残 4例,重残 2例,死亡 2例。结论 动脉瘤夹闭手术难度大,技术要求高,术者需要掌握熟练的显微手术技巧,降低动脉瘤的致残率及致死率。

翼点入路;显微手术;前循环动脉瘤

前循环动脉瘤部位深,周边结构复杂,手术显露难度大,我科自 2007年 6月至 2010年 6月经翼点入路显微手术治疗颅内前循动脉瘤 50例,效果满意,总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组为我院 2007年 6月至 2010年 6月收治的 50例患者,其中男 19例,女 31例,年龄21～68岁;24例以自发性蛛网膜下腔出血起病,合并脑内血肿 7例,出血破入脑室系统5例;以动眼神经麻痹起病2例;按Hunt-Hess的分级:Ⅰ级 13例,Ⅱ级23例,Ⅲ级 9例,Ⅳ级 5例。

1.2 影像学检查 所有病例均在入院 3 d内行全脑血管造影术;动脉瘤的具体位置如下:后交通动脉瘤 22例,前交通动脉瘤 19例,颈内动脉分叉部动脉瘤 3例,大脑中动脉瘤 6例;所有患者入院前均常规进行头颅 CT扫描,显示 47例患者有自发性蛛网膜下隙出血,出血部位主要位于前纵裂、鞍上池、侧裂池、终板池、脚间池,其中 5例有不同程度的脑内血肿和脑室内血肿。

1.3 治疗方法 本组 37例Ⅰ ～Ⅲ级患者采用早期手术,10例Ⅰ～Ⅲ级患者采用急诊手术,5例Ⅳ级患者采用延期手术;手术均按Yasargil翼点入路,开颅后显微镜下分离蛛网膜,充分解剖外侧裂池、颈动脉池、视交叉池,释放脑脊液,使脑组织塌陷,找到载瘤动脉,循载瘤动脉找到动脉瘤颈,选择合适的动脉瘤夹及夹闭角度夹闭动脉瘤,检查动脉瘤夹位置是否准确,位置不满意予以调整;在分离动脉瘤颈时需要控制性降压,控制性降压:发病前血压正常者术中收缩压较基础血压降低 10%～20%,高血压患者收缩压较基础血压降低 30%～35%,平均动脉压控制在60～80mm Hg;动脉瘤颈夹闭后常规用罂粟碱棉片湿覆载瘤动脉,仔细冲洗硬膜下腔,常规关颅。

1.4 疗效判定标准 以GOS分级为预后标准,恢复良好:恢复正常生活;轻度残疾:虽残疾但可独立生活,能在保护下工作;重度残疾:日常生活需要照料;植物生存:仅有最小反应(如睡眠);死亡。

2 结果

本组 50例患者均成功夹闭动脉瘤,患者出院时恢复良好42例,轻残4例,重残2例,死亡2例;轻残及重残者均为术后脑血管痉挛、载瘤动脉供血区脑水肿所致,经脱水解痉等治疗,其中4例好转轻残出院,重残者 2例为术后偏瘫均无恢复;Hunt-Hess分级0-Ⅲ级患者无手术死亡,2例死亡患者中,术前Hunt-Hess分级为Ⅳ级,术后发生严重脑血管痉挛而死亡。

3 讨论

颅内动脉瘤发病高峰年龄为 40～60岁,女性多见;目前采用显微外科技术夹闭动脉瘤是治疗颅内动脉瘤的主要方法,对手术治疗的时机选择,只要患者的身体状况允许,均应行早期手术;目前主张颅内动脉瘤应尽早手术,防止动脉瘤破裂再出血的发生及由于脑血管痉挛而引起严重的并发症;对DSA确诊为前循环的动脉瘤、Hunt-Hess分级Ⅰ-Ⅲ级的患者,力争在 12～72 h内行开颅显微手术夹闭动脉瘤;Ⅰ～Ⅲ级的患者可早期手术,Ⅳ、Ⅴ级患者的一般状况很差,早期手术病死率很高,应该先保守治疗一段时间,待病情分级在Ⅲ级以内时再行手术。但是如果患者合并颅内血肿、脑积水致颅内压急剧升高导致脑疝,为了挽救患者的生命,也应考虑急诊手术。

显微手术具有清晰的视野、立体视觉和良好的照明,术者可根据需要随时调整显微镜的放大倍数,提高对解剖结构的分辨能力。采用翼点入路可为术者提供短而直的视线,利用颅底脑池作为自然解剖间隙,充分吸除脑脊液使脑组织塌陷且变得柔软,使动脉瘤和载瘤动脉暴露得更加充分,便于术者操作,可清楚地显示Willis环前部的所有动脉瘤,即使在遇到双侧动脉瘤时也可经一侧入路暴露出对侧的动脉瘤完成夹闭手术。手术中动脉瘤破裂出血是较常见的现象,随时可出现动脉瘤破裂出血,这种出血往往非常猛烈,术者切忌盲夹或重压,在保证血容量的基础上行控制性低血压,压迫颈动脉,若载瘤动脉近端已分离完毕,可临时阻断;找到出血部位后边吸除积血,边迅速分离动脉瘤颈,并放置动脉瘤夹,切忌吸引器头直接在破裂口处吸,使破裂口加大,加剧出血。总之,动脉瘤夹闭手术难度大,技术要求高,术者需要掌握熟练的显微手术技巧,降低动脉瘤的致残率及致死率。

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467000河南省平顶山市第一人民医院神经外科血管组