腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎48例体会

魏明

腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎48例体会

魏明

目的总结急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术的临床经验及适应证和手术技巧。方法回顾性分析我院2005年3月至2010年4月为48例急性胆囊炎患者行LC的临床资料。结果46例成功完成LC，中转开腹2例。手术时间25～150 min，平均55 min。术后住院5～12 d，平均7.5 d。术后无严重并发症发生。结论只要把握手术时机，掌握好手术技巧，急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。

胆囊切除术;腹腔镜;急性胆囊炙;手术时机

急性胆囊炎内科保守治疗缓解后病情易反复发作，合并结石嵌顿的胆囊炎保守治疗效果较差，在恰当时机行胆囊切除术，可获得良好效果。以往传统的开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)创伤较大、出血多、住院时间长。随着腹腔镜技术的不断发展和成熟，腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)具有手术创伤小、恢复快、并发症少等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。急性发作的胆囊炎.炎性充血水肿明显且炎性粘连较严重，给手术操作带来一定难度，但在早期胆囊的炎性粘连多为纤维素渗出性粘连，并非致密粘连，尚有一定的解剖层次。随着腹腔镜技术的不断发展和成熟，急性胆囊炎患者行LC已由原来的禁忌证或相对禁忌证［1］逐步转变为常规手术。我院自2003年始为48例急性结石性胆囊炎患者行LC，效果较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组48例患者中男21例，女27例，36～68岁，平均52.6岁，病程1 d～12年。发作72 h以内者45例，超过72 h3例，病史最长7 d。患者入院时均有右上腹持续疼痛，阵发性加重，Murphy征阳性，伴或不伴反跳痛、肌紧张，肝区有叩击痛，伴发热，体温37.5℃ ～39.5℃，血白细胞升高 ＞10×109/L。术前均经B超和/或CT检查提示胆囊均有不同程度肿大，胆囊囊壁增厚≥0.5 cm，胆囊内有结石存在43例，其中胆囊颈部结石嵌顿28例，均排除肝外胆管结石。所有病例均经手术和术后病理证实为急性胆囊炎。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻，取头高脚低位，常规四孔法。于脐下缘穿刺置人腹腔镜，首先探查腹腔。胆囊壁与大网膜的条索状粘连可电凝切断，片状或包裹状粘连可将其撕脱。紧靠肝缘和胆囊分离粘连，显露出胆囊底，将胆囊底提起，如胆囊张力大或壁厚不宜夹持者，可在胆囊底前内侧用电凝钩戳一孔，吸尽胆汁减压，或用无损伤弹簧钳抓持。自底部逐步向颈部游离粘连，将嵌顿于胆囊颈部的结石松动并还纳于胆囊内。若胆囊水肿明显，且与胆总管、肝总管粘连致密，无法找到解剖间隙时，强行分离会造成肝脏损伤及过多出血，可沿胆囊床边缘切除胆囊前壁大部，残留的胆囊壁充分电凝烧灼，行胆囊大部切除术。术毕用生理盐水冲洗腹腔，并常规于小网膜孔处放置引流管。术后观察无胆汁及血性渗液后即可拔除。

2 结果

46例成功完成LC，其中2例行胆囊大部切除术。因Calot三角致密粘连，解剖不清，中转开腹2例。手术时间25～150 min，平均55 min。术后住院5～12 d，平均7.5 d。术中出血40～400 ml，平均150 ml。3例术后有胆汁引出，经引流3～5 d自行愈合。B超检查示胆总管无狭窄，无膈下、肝下间隙脓肿等并发症发生，无死亡病例。所有患者均痊愈出院。

3 讨论

传统的观点认为:急性炎症期的胆囊和周围组织，水肿充血明显、组织脆弱、手术分离困难，是LC相对禁忌证。近年来，随着LC经验的积累，器械的改进完善和操作技术的提高，急性胆囊炎的早期已成为LC的手术适应证［2］。急性胆囊炎患者胆囊三角粘连较重，正常组织结构不易辨别，盲目解剖胆囊三角，极易损伤胆总管、右肝管及门静脉，手术并发症明显高于慢性胆囊炎，因此需谨慎选择病例。手术时机的掌握是影响手术成败的重要因素。急性胆囊炎早期，由于胆囊充血、水肿、炎性细胞及纤维浆液渗出，胆囊周围组织易形成纤维蛋白粘连，增加了手术难度。急性胆囊炎发病72 h内虽胆囊壁充血、水肿，囊腔内张力明显增高，胆囊壁与周围组织有粘连，但此时粘连多为疏松粘连，易分离，分离时渗血相对较少。如果炎症继续加重，胆囊发生坏疽、穿孔，LC将难以完成。因此对于急性胆囊炎，发病后72 h以内或保守治疗24～48 h症状缓解不明显者应立即实施LC;如继续保守治疗，则炎症继续发展，将会大大增加手术难度及并发症的发生率，住院时间明显延长［3］。

手术的关键在于如何充分显露胆囊三角，钳夹胆囊底部并向肝脏上方推移及向上牵拉胆囊颈部有助于显露胆囊三角。当胆囊张力较大，钳夹困难，无法显露Calot三角时，可行胆囊穿刺减压，使囊壁松弛利于抓持，但操作中应避免结石漏入腹腔;亦可用无损伤钳抓持胆囊进行牵引，但应注意避免反复抓持胆囊壁，以免渗血较多，术野不清。分离时可先自胆囊颈部开始，用分离钳向胆囊管方向剥离浆膜层，一般可清楚显露胆囊管、胆囊动脉的走行，再解剖胆囊三角［4］。操作时尽量紧贴胆囊壶腹和胆囊壁进行，牵拉胆囊不能用力过猛，以防将胆囊壁撕裂，分离时要多用电凝少用电切，防止出血。仔细解剖出胆囊管，确认与胆总管的关系，以防损伤胆管。钛夹夹闭胆囊管时，若胆囊管较粗应阶梯状钳夹紧，不留间隙。此外，夹闭胆囊动脉时要连带周围大块组织，因炎症消退后，钛夹易滑脱，造成术后出血。或用圈套器结扎，也可用丝线缝扎，同时应想到胆囊管有小结石嵌顿的可能，夹闭前用分离钳由胆囊管的近端向远端轻轻推夹，不能推开的小结石可剪开部分胆囊管壁取出，防止术后胆囊残株结石［5，6］。若胆囊水肿明显，且与胆总管、肝总管粘连致密，无法找到解剖间隙时，强行分离会造成肝脏损伤及过多出血，可沿胆囊床边缘切除胆囊前壁大部，残留的胆囊壁可充分电凝烧灼，行胆囊大部切除术。本组3例行胆囊大部切除术，术后恢复良好，效果满意。急性胆囊炎患者行LC应积极引流，因为急性炎症期胆囊水肿，创面渗液较多，有发生胆漏的可能，及时引流可减少术后感染的机会，并有利于及时观察引流液的性状及量、有无出血及漏胆发生。术后应保持引流管通畅，观察无胆汁及血性渗液引出后即可拔除。本组均放置腹腔引流管，术后3例引流出胆汁样液体，充分引流3-5 d自行愈合。总之，对于急性胆囊炎只要掌握好手术时机，合理选择患者，术中认真仔细的操作，术后常规放置引流管，遇有难以控制的出血Calot三角难以显露及不能确定有无胆管损伤时果断中转开腹，则腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，且可降低并发症和副损伤发生率。

［1］ 黄志强.现代腹腔镜外科学.人民军医出版社，1994:89.

［2］ Zucker KA，Bailey RW，Gadacz TR，et al.Lalmroocopic guided eholecystecwmy.Am J Surg，1991，161(1):36-42.

［3］ 邱应福.腹腔镜下萎缩性胆囊炎切除方法的探讨.腹腔镜外科杂志，2008，13(3):248-249.

［4］ Csikesz N，Ricciardi R，Tseng JF，et al.Current status of incal management of acute cholecystitis in the United States.World J Surg，2008，32(10):2230-2236.

［5］ 刘进军，徐根才，张箭平等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎73例体会.肝胆胰外科杂志，2009，21(4):308-309.

［6］ 朱冬林.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎46例体会.腹腔镜外科杂志;2009，14(2):132-133.

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