慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者无创机械通气的护理体会

陈超琳 张江平 朱燕华

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者无创机械通气的护理体会

陈超琳 张江平 朱燕华

目的采用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭的患者，探讨其临床效果及护理体会。方法在内科常规药物治疗基础上，采用BiPAP无创正压通气治疗COPD患者。结果治疗前后患者临床症状、生命体征及实验室检查结果pH、PaCO2、PaO2均有显著改善，且无严重并发症发生。结论BiPAP无创正压通气有助于呼吸改善，正确有效的护理措施对保证通气治疗的效果、减少并发症具有重要意义。做好气道湿化、监测生命体征等护理，有利于提高机械通气的成功率。

COPD;呼吸衰竭;无创机械通气;护理

1 资料与方法

1．1 一般资料我院2008年4月至2009年12月期间，COPD患者呼吸衰竭共18例，均为男性，年龄55～85岁。其中，慢性阻塞性支气管炎合并冠心病、糖尿病5例，慢性喘息性支气管炎合并高血压、糖尿病7例，自发性气胸1例，肺占位性病变2例，肺心病合并高血压3例。机械通气时间最短10 d，最长1年。

1．2 无创机械通气适应征

1．2．1 基本条件患者合作能力，神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力;气道保护能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强;血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持。

1．2．2 酸中毒中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)及有呼吸困难表现(辅助呼吸肌参与呼吸、呼吸频率＞25次/min)的AECOPD，与常规治疗相比，NPPV取得了显著疗效。对于pH≥7.35的AECOPD患者，由于其通气功能尚可，PaCO2处于较低水平，pH处于代偿范围，对于严重高碳酸性呼衰患者，在具备较好的监护条件和经验丰富的单位，可在严密观察的前提下应用NPPV，但应用1～2 h无明显改善则须及时改用IPPV37［1］。

1．3 治疗方法本组患者治疗中均应用美国伟康(Respironics)公司的BIPAP呼吸机进行鼻、面罩无创正压通气。取半坐卧位(45°)或平卧位:头、颈、肩在同一平面上，头部略向后仰。选择合适的鼻(面)罩，用头带固定在患者的鼻(面)处。通气模式采用S/T，备用呼吸频率16次/min，吸氧浓度29%～35%。呼气相压力(EPAP)从2～4 cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气;吸气相压力(IPAP)从4～8 cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平49 cmH2O。血氧饱和度保持在90%左右［1］。重症患者开始可持续通气，若病情好转，可逐渐减少呼吸支持时间，疗程视病情而定，1 d～2周不等。

2 结果

18例患者接受BiPAP无创正压通气治疗后，有15例病情明显好转，呼吸困难、紫绀明显减轻或消失，3例病情无显著缓解(患者不能耐受，拒绝治疗或意识模糊无法配合治疗)，需采用经口气管插管行机械通气治疗。

3 护理措施

3．1 心理护理无创正压通气更强调的是患者的主动感和舒适感，患者或家属在接受无创正压通气前均有不同程度的恐惧、紧张、抑郁、焦虑的心理，认为鼻(面)罩遮住口鼻更会妨碍呼吸，还会令人感到濒死的气氛。并且鼻(面)罩会影响进食及咳痰，且鼻(面)罩如果扣住鼻面部太松会漏气，太紧会损伤鼻面部皮肤，关于以上种种，首先要跟患者及家属做好解释工作说明病情及无创通气的必要，并向其说明允许间歇使用，能保留讲话和吞咽，能有效咳嗽，有效的沟通能减少患者对于疾病的恐惧从而提高患者对治疗的依从性。

3．2 呼吸机工作期间的监测护士要严密监测呼吸机工作情况，观察潮气量、吸气压力水平、压力上升时间等指标，监听呼吸机运转声音并根据呼吸机报警情况及时判断排除故障。护士必须注意患者自主呼吸频率、节律与呼吸机运行是否同步，如患者平静表明人机同步，不同步应及时处理。动脉血气分析是通气治疗的重要监测指标。通气开始15～30 min后复测血气，并根据动脉血气结果对通气量、吸入氧浓度和呼气末正压进行适当调整。患者情况稳定后每天测定1～2次。每班护理人员要认真记录参数变化，做好交接班［3］。

3．3 气道湿化进行NIPPV治疗时先将灭菌注射用水50 ml倒在加热湿化器内，使气体经过湿化后再进入患者气道，可在一定程度上稀释痰液，促进痰液排出，避免气道痉挛［2］。

3．4 排痰NPPV易致痰液黏稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，嘱患者可以少量多次饮水，同时可应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅［1］。

3．5 面罩选取选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状［1］。特别是对于面颊部极度消瘦的患者，可在颊部与鼻、面罩之间垫上1～2个棉球或棉纱布衬托，以减少漏气和减轻皮肤压迫。用四头带固定时，后枕垫上一块包布，可减少头发引起的滑动［3］。

3．6 营养支持机械通气患者机体处于高分解状态，存在负氮平衡并且消耗能量增加20%～30%。营养不良易累及呼吸肌，使其收缩力和耐力降低，损害通气驱动功能。营养不良还可以损害免疫功能，使患者容易发生二重感染，导致撤机困难。因此COPD机械通气患者需及时合理的营养支持以保证顺利撤机。常规情况下碳水化合物占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白质为15%～20%，因COPD患者分解代谢增强，蛋白质供给量增加至20%～50%，并适当减少碳水化合物的比例，以降低CO2产生量。并注意水电解质平衡及微量元素的补充［4］。

3．7 撤机前的心理准备精神因素是影响撤机的重要因素。COPD患者接受机械通气后，能适应在呼吸机辅助下生活，甚至对呼吸机的依赖，如果未向患者说明撤机的目的和过程，患者会担心撤机后出现呼吸困难，甚至窒息死亡，从而精神紧张，甚至对撤机的产生恐惧，导致心率加快、呼吸急促、失眠。因此，脱机前要告知患者脱机步骤及撤机中可能产生的感觉，使患者对撤机过程有思想准备，帮助他们消除恐惧感，以取得患者的配合［4］。

4 护理体会

4．1 COPD患者由于CO2的严重潴溜引起头痛、失眠、食欲下降等，甚至发展到最后出现肺性脑病，早期无创机械通气可加强肺泡氧的交换及促进CO2的排出，通过严密观察病情，加强呼吸道管理，积极预防相关并发症，给予心理支持等措施，可以使患者更加配合及适应无创正压通气这一治疗，使得患者病情缓解，生存质量得到了极大的提高。

4．2 无创通气以其操作简单方便，无需人工气道，可保持呼吸道湿化、排痰等生理和免疫功能，患者自主性、交流性强，可间歇通气，治疗效果理想，容易脱机等优点，而易被患者和家属接受［5］。

［1］慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007)中华医学会重症医学分会．

［2］陈叶萍，钟松．慢性阻塞性肺疾病无创机械通气的护理进展全科护理，2010:8(3):647-649.

［3］孙君红，急性呼吸衰竭无创正压机械通气的护理体会．中华全科医学，2009:7(9):1010-1011.

［4］钟南山，王辰．呼吸内科学．人民卫生出版社，2008:39-40.

［5］庄艳，万云平．无创通气治疗COPD合并呼吸衰竭失败护理原因分析．中国实用医药，2010，5(12):206.

ObjectiveTo study the clinical effects and the nursing experience in the treatments of the patients of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD)with Respiratory Failure with the therapy of Noninvasive Positive Pressure Ventilation(NIPPV)．MethodsIn additon to the routine medication of Internal Medicine，COPD patients were given the therapy of BiPAP NIPPV．ResultsThe clinical symptoms，vital signs and the laboratory test results of pH，PaCO2and PaO2have significant improvement，and there is no severe complication．ConclusionBiPAP NIPPV helps to improve the patient’s breathing．Correct and valid nursing cares are significant to guarantee the effects of ventilation and reduce complications．Ensuring the humidification of the airway and the monitering of vital signs are conducive to the increase of the success rate of NIV．

COPD;Respiratory Failure;NIV;Nursing

慢性阻塞性肺疾病是一种以气流受限为特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，呼吸衰竭是最常见的致死原因之一，无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)是指不建立人工气道而采用面、鼻罩进行呼吸支持的机械通气技术。机械通气作为一种有效的治疗手段，被广泛应用于各种原因导致的呼吸衰竭。

519000中山大学附属第五医院呼吸内科