胃癌根治术后淋巴漏的护理

章平 章先萍

胃癌是常见的胃肠道肿瘤，在我国癌症中位居第1位，全球居第2位。胃癌主要通过手术治疗，在肿瘤未有明显转移情况下行胃癌D2及以上根治术，由于胃癌主要以淋巴途径转移，淋巴结的清除可显著提高根治效果及预防肿瘤复发，但随着近年来淋巴清扫范围的扩大术后淋巴瘘发生机率也相应增加。我院2010年1月至2011年1月期间11例患者在胃癌根治术后出现淋巴漏，现就相关的护理重点报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共11例，男7例，女4例，年龄45～64岁，平均51.2岁，贲门部6例，胃体3例，胃窦部2例，pTNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期3例，Ⅲa期2例，Ⅲb期5例，术后病理示淋巴转移8例，其中Ⅱ期2例，Ⅲ期均见转移。17例均在术后3～7 d后诊断淋巴漏，其中5例术后第3天出现淋巴漏，2例术后第5天出现淋巴漏，2例术后第6天出现淋巴漏，2例在术后7 d出现淋巴漏。

1.2 诊断标准［1］①胃癌根治术后3 d腹腔引流液＞200 ml/d，持续一周以上。②引流液行苏丹Ⅲ染色或乳糜定性确定为淋巴液。③引流液为非血性且淀粉酶在正常值范围内。④排除消化道瘘和腹腔感染。治愈标准：每日引流量＜20 ml，经超声或CT检查后无腹腔积液。

1.3 治疗及结果 诊断淋巴漏后予以停止肠内营养(EN)，予以低盐、低脂、高蛋白饮食或禁食、全肠外营养(TPN)，应用生长抑素，保持引流通畅及抗感染治疗等治疗7～24 d后痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理 胃癌手术创伤大、风险大、术后并发症多，护理工作困难大，需要丰富的护理经验。因此，术前需制定详细的治疗、护理计划。

2.1.1 心里准备 由于缺乏相关的专业知识，患者术前多有恐惧、紧张、焦虑、绝望，因此术前应加强心理护理，主动接近患者，增加他们对医护人员的信任，向他们介绍手术的必要性及可能取得的效果，手术的危险性及可能发生的并发症，对术后恢复过程及预后以恰当的语气及安慰的口气，对患者做出适当的解释，树立患者战胜疾病的信心，积极配合治疗。同时与患者家属沟通，向其说明疾病的严重程度、手术方式的选择、治疗的效果、手术的难度、术中及术后可能出现的不良反应、危险性以及术后可能出现的并发症，取得家属的完全理解、支持和信任，协助做好患者的心理准备工作及配合整个治疗过程顺利进行。

2.1.2 生理准备 主要是适应手术后变化锻炼：练习床上大小便、咳嗽及咳痰方法、术前2周停止吸烟并适当锻炼增加肺的功能贮备及继续控制基础疾病如高血压、糖尿病等。

2.1.3 术前准备 完善术前各种检查，对异常结果进行及时的干预及纠正，评估患者一般营养情况。术前可适当的营养治疗，增加患者抵抗力，减少术后并发症的发生，术前1 d肠道准备、备血、术前禁食水8 h、置胃管及鼻肠营养管。

2.2 术后护理

2.2.1 心理护理 做好患者及家属心理护理，与患者及家属加强沟通，详细讲解相关知识及治疗进展，使其积极配合治疗。

2.2.2 健康教育 组织患者家属学习该病治疗和护理的知识，让其对疾病有更深入的了解，特别饮食对治疗的重要性，以免乳糜漏症状加重。

2.2.3 腹腔引流管的护理 每日观察记录引流管引流量及引流液颜色，每日更换一次引流袋;常变换体位以利于引流，同时防止管道脱落、打折及引流液逆流，用双手交替挤捏引流管1次/h，保持引流通畅;观察引流液的颜色，记录引流量，如出现浑浊伴有发热，考虑淋巴漏继发腹腔感染，因及时告知医师加强抗感染治疗。引流量＜50 ml/d，可拔管，因少量腹膜可吸收少量引流液。保护引流管口周围的皮肤，保持此处皮肤清洁干燥，敷料潮湿时及时更换。

2.2.4 营养护理 由于淋巴液中含有大量的蛋白、水、电解质，营养治疗和护理显得尤为重要。淋巴漏早期或引流量较小＜500 ml，可予以低盐、低脂、高蛋白饮食即可;如经此治疗2～4周引流液无明显减少或每日引流量＞500 ml或治疗4周后引流液无明显减少，可予以禁食、TPN治疗。TPN时使用颈内静脉患者，要保持静脉穿刺处干燥清洁，定时消毒穿刺点、导管外置部分、固定盘及两翼;使用外周静脉患者，应双上肢由远心端向近心端交替使用静脉。更换营养液时要消毒肝素帽，如肝素帽穿刺次数较多或取下肝素帽时，应及时更换肝素帽。患者因贫血或低蛋白血症行输血、血浆或白蛋白时要严格三查七对，输血前遵医嘱肌内注射异丙嗪25 mg或静脉推注地塞米松5 mg，输血和输血时密切观察，对出现输血反应迅速处理。

2.2.5 生长抑素的护理 遵医嘱配好药液及注射，要使药物在体内达到一定的血药浓度，所以要保持给药的连续性。由于生长抑素对胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽等激素分泌有抑制作用，在治疗过程中应监测血糖变化，以免血糖紊乱给人体造成伤害。

2.2.6 预防感染 由于淋巴液中含有大量的淋巴细胞及免疫球蛋白等，其大量丢失可致淋巴细胞功能低下和抗感染能力下降，因此各种护理应严格执行无菌操作，保护病区环境，注意通风、定时消毒，遵医嘱应用抗生素，搞好患者的个人卫生及亲属探视工作。

3 讨论

淋巴瘘是由于外伤或淋巴管阻塞而致、含脂丰富的淋巴液积聚腹腔而形成的乳白色液体。从淋巴漏发生的病理生理学分析，其发生必须同时具备2个条件［2］：①淋巴循环途径的破坏或中断。②破坏部位淋巴液压力大于组织液或体腔内压力。术后出现淋巴漏多为术中淋巴管的损失所致。

3.1 低盐、低脂和高蛋白饮食，可减少淋巴液的产生及漏出，进食高脂后淋巴流量增加，淋巴漏出增多，低脂(中链和短链甘油三脂)中链或短链三酰甘油：不再通过胃肠淋巴管吸收或转运，直接入门静脉，减少淋巴液生成及丢失。本组7例经此治疗7～12 d后治愈。

3.2 禁食、TPN联合生长抑素 禁食状态淋巴流量为0.93 ml/min，而餐后为 225 ml/min［3］，故禁食和 TPN 可使胃肠道充分休息，大大减少淋巴液产生和丢失，缩短破裂口闭合时间。TPN可提供人体每天的必需营养，从而减轻营养不良的发生，改善营养状态。生长抑素：可抑制多种胃肠道激素的释放及抑制肠壁淋巴管内的特异受体，减少肠道淋巴液的生成和分泌。禁食、TPN联合生长抑素可使治疗周期明显缩短，达到治愈［4，5］。本组3例经低盐、低脂和高蛋白饮食治疗2周后引流量仍＞200 ml/d行此治疗5-10后达到治愈。1例引流量＞500 ml/d，行上述治疗11 d后治愈。

3.3 预防感染 淋巴瘘由于其内含有大量淋巴细胞及免疫成分，故本身不会致腹腔感染，如长期大量漏出，可引起体内淋巴功能缺陷或低下，易导致感染，术后多鼓励患者多咳痰、下床活动及注意个人卫生等措施预防感染，术后和淋巴漏治疗超过2周可予以预防性抗感染治疗。

胃癌根治术后淋巴瘘发生于手术范围、淋巴结清除范围、术后肿瘤分期、淋巴结转移等密切相关［6］;低盐、低脂、高蛋白饮食或禁食、TPN联合生长抑素可基本达到治愈。术后护理人员发现引流量及颜色异常后及及时报告医师，在淋巴漏治疗过程中应过好患者和家属心理疏导工作，使其积极配合治疗。对护理工作中发现的问题及时报告医师并进行及时的处理。因此护理工作在淋巴漏治疗过程中起着不可忽视的作用。

［1］俞耀军，郑志强，林胜璋，等.胃癌淋巴结清扫术所致淋巴漏的防治. 中华普通外科杂志，2005，20(8)：495-496．

［2］郑虹，陈峻青.胃癌淋巴结清除术所致淋巴漏的防治.中国胃肠外科杂志，2000，3(1)：17-19．

［3］全竹富，鲍扬，倪小冬，等．肠外营养支持在腹部手术后乳糜腹水治疗中的应用.肠外与肠内营养，2000，7(3)：128-130．

［4］Emily K Smith，Edmund Ek，Daniel Croagh，et al.Acute chylous ascites mimicking acute appendicitis in a patient with pancreatitis.World J Gastroenterol，2009，15(38)：4849-4852．

［5］Dietrich S，Egerer G，Ho AD，et al.Chylous Ascites in a Patient with Inflammatory Myofibroblastic Tumor.Case Rep Oncol，2009，2(2)：144-149．

［6］徐伟，翟博，王东.胃癌淋巴结清除术后乳糜漏影响因素及应对策略. 中国现代普通外科进展，2010，13(5)：5，364-366．