临床药师参与青霉素致过敏性休克病例的实践与体会

孟菲 周鹏

临床药师参与青霉素致过敏性休克病例的实践与体会

孟菲 周鹏

青霉素是一种广谱抗生素，具有抗菌作用强，价格便宜，疗效好，毒副作用小等优点。在基层医院应用十分广泛。但由于该药对个别患者可引起过敏反应，可导致过敏性休克，且病情发展迅速，及时正确的治疗可以提高治愈率，降低死亡率，现将青霉素过敏性休克的治疗的经过进行阐述以提高医务人员对青霉素致过敏性休克的认识。

1 病史摘要

患者女，58岁，因“发热3 d，突发气促紫绀1 h”入院。患者3 d前出现发热伴咽部不适，就诊于当地医院，诊断:急性咽炎。给予左氧氟沙星+甲硝唑静脉滴注治疗2 d，疗效不佳。今日换用青霉素+甲硝唑治疗，用药结束后回家途中突感呼吸困难，神志不清，急送当地医院急诊。当时体格检查发现神志不清，血压偏低，SaO2:80%。予气管插管，呼吸机辅助通气，并予多巴胺升压处理。为进一步诊治转至我院。既往有高血压病史10余年，口服蒙诺控制血压尚可，否认有冠心病、心绞痛病史。否认家族遗传病史，否认家族传染病史。否认药物过敏史。

入院查体:BP:120/40 mm Hg，Hr:149 次/min，T:37℃，P: 80次/min，R:20次/min，神清，精神佳，皮肤巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌不偏，口唇略苍白，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，气管插管呼吸机支持通气中，两肺呼吸音粗，均可及较多湿啰音。心律齐，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，足背动脉良好。

入院前辅助检查:SaO2:96%;血常规:WBC:26.6×109/ L;N:89.9%;血生化:肝肾功能正常;胸片:双肺炎症。ECG:窦速、ST-T改变。

入院诊断:低氧血症、休克原因待查:心源性?肺栓塞?2重症肺炎;3高血压

2 主要治疗过程:

第1天:入院后呼吸机支持通气，并给予美罗培南联合左氧氟沙星抗感染、甲泼尼龙抗炎、以及氨溴索化痰支持治疗。CTnT:0.284 ng/ml;NT-proBNP:457.6pg/ml，肝功能:ALT: 70U/L;AST:80U/L。

第2天:气管拔管后患者胸闷气急，呼吸困难，面色发紫，氧饱和度下降，立即插管，气管插管时发现喉头水肿，呼吸机协助通气，生命体征好转，氧饱和度回复正常，神志转清。血常规:WBC:24.6×109/L;N:89.1%;NT-proBNP:965.6pg/ ml，肝功能:ALT:74U/L;AST:63U/L。尿常规:蛋白:+;酮体:++;红细胞:++++;白细胞:++;X线报告:两肺渗出性病变，考虑水肿或炎症。

第5天:行气管切开术，术中发现气管前甲状腺巨大囊肿，未予气管切开。病情好转，体温下降，停用呼吸机，气管插管加导管吸氧3L/min。呼吸平稳，血压控制可。血常规: WBC:16.7×109/L;N:70.7%;X线报告:目前两肺未见异常。肝功能:ALT:49U/L;AST:20U/L。甲状腺功能:T3: 0.86;T4:99.8;FT3:1.8;T4:18.2。

第10天:行气管插管拔除术，SaO2:98%(3L/min)，BP: 106/60 mm Hg，心率:92次/分，心律齐，无特殊不适。尿常规:红细胞:++;白细胞:++;颈部CT:左侧甲状腺增大，内见一略低密度团块样软组织影。

第11天拔除胃管，自主进食。内分泌科会诊:PE:一般可，颈部因有伤口触诊不满意。第12天颈部伤口拆线，第17天患者情况好转，出院。

出院诊断:①休克，青霉素过敏。②甲状腺占位。③低T3综合征。

3 病例分析

患者入院前出现呼吸困难，神志不清，血压偏低，血氧饱和度80%，给予气管插管，呼吸机辅助通气，多巴胺升压处理后好转。诊断为“低氧血症、休克原因待查:心源性?肺栓塞?入院查体患者心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，入院后多次查cTnT、CK-MB、CK-MM、NT-proBNP 均无明显升高，排除心源性原因。查D-二聚体:0.75 mg/l，正常范围，ECG结果也排除肺动脉高压、右心负荷过重的间接征象，基本可排除急性肺栓塞。住院第2天气管拔管后患者胸闷气急，呼吸困难，面色发紫，氧饱和度下降，立即插管，气管插管时发现喉头水肿，呼吸机协助通气，生命体征好转，氧饱和度回复正常，神志转清。患者出现低氧血症、休克与其应用青霉素有合理的时间关系。且气管插管过程中发现喉头水肿，故考虑为青霉素过敏所致。

4 体会

4.1 青霉素过敏所致的过敏反应是其主要的不良反应，在全部使用青霉素的患者中约占3% ～6%［1］。速发型反应仅占使用青霉素者的0.002% ～0.015%［2-3］，虽然发生率低，但发生突然，来势迅猛，可能造成严重后果。如过敏性休克多在注射后数分钟内发生，症状为呼吸困难、紫绀、血压下降、昏迷、肢体强直，最后惊厥，可在短时间内死亡。各种给药途径或应用各种制剂都能引起过敏性休克，以注射用药的发生率最高。在临床使用过程中需要谨慎使用。

4.2 青霉素皮试是预测青霉素过敏的常用方法，按照我国卫生部规定，使用青霉素类药物前均需做青霉素皮肤试验，阳性反应者禁用［4］。但由于青霉素皮试方法的不完善，以及其他多方面因素的影响，使得试验结果常出现假阳性或者假阴性，限制了青霉素在临床上的使用，也导致了医疗费用的提高［5，6］。

4.3 青霉素过敏一般为IgE介导，如过敏性休克，荨麻疹等。也有非IgE介导的反应，如药物热、溶血性贫血、剥落性皮炎等。皮肤试验仅用于诊断IgE介导的超敏反应，对于青霉素所致的非IgE介导的超敏反应，皮试无预测价值。且由于种种原因导致的皮试试验的假阳性、假阴性结果的存在，对青霉素皮试结果无论是阴性或阳性都不能放松警惕，患者皮试或给药后，一定要要求患者在医院观察20～30 min，无不适后再予离开。

4.4 本例患者在出现青霉素过敏性休克后，立刻给予气管插管、多巴胺升压，并给予吸氧，抗感染、祛痰、扩张支气管等及时正确的处理，症状才能得以好转。治疗的体会是青霉素所致的过敏性休克是其最严重的不良反应之一，因其可导致严重的后果甚至死亡。故要求医护人员严格掌握青霉素过敏性休克的表现及抢救措施，在抢救过程中医、药、护人员密切做好配合，给予患者及时的救治，减轻不良反应发生的后果。

［1］ 叶世泰.实用变态反应学.北京:科学出版社，1998;182．

［2］ Salkind AR.Cuddy PG.Foxworth jw.The rational clinical examination.Is this patient allergic to penicillin?An evidenee-based analysis of the likelihood of penicillin allergy.JAMA，2001，285:2498-2505．

［3］ Bochner BS.Lichtenstein LM.Anaphylaxis.N Engl JMed，1991，324 (25):1785-1790．

［4］ 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知.北京:人民卫生出版社，2005:459．

［5］ 陈冬梅，赵毅，陈秀峰.青霉素过敏试验假阳性的原因分析及护理对策.华北国防医药.2009，21(1):85-86．

［6］ 卢艳敏.青霉素过敏预测方法现状.中国感染与化疗杂志，2009，9(1):78-80．

450000河南郑州中医学院第一附属医院药学部