ARB和ACEI治疗肾脏病的作用

江苏 闫海霞 陕西 韩志毅

ARB和ACEI治疗肾脏病的作用

江苏 闫海霞 陕西 韩志毅

ACEI和ARB降压作用以外的肾脏保护作用被发现以来，在治疗肾脏病方面得到了广泛应用，在治疗各种肾病方面也不断的得到了实践开拓，其主要作用是通过降低血压、减少尿蛋白来保护肾脏并延缓肾脏病的进展。

ACEI和ARB；肾脏病；蛋白尿

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张Ⅱ受体拮抗剂(ARB)都是降压药。近年来,随着对肾素——血管紧张素系统(RAS)与脏器损害相关性的认识,关于ACEI和ARB降压作用以外的肾脏保护作用受到关注。ACEI和ARB用于治疗肾病被誉为20世纪90年代肾脏病治疗的一大创举。

1 ACEI和ARB治疗肾脏病的作用机制

肾素——血管紧张素——醛固酮系统(RAAS)和激肽释放酶——激肽系统(KKS)在慢性肾脏损伤的发病机制中具有重要意义。RAAS系统中的血管紧张素Ⅱ作为其中的主要成分不仅产生血流动力学效应,尚存在不依赖血流动力学的多种效应,在肾病领域里主要表现为通过TGF-β促进各种肾脏固有细胞增生,促进炎症细胞浸润与吞噬、粘附，促进肾小球细胞外基质增多等。ACEI和ARB用于治疗肾脏病的机制:①血流动力学作用:有效降低血压,扩张出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉,降低肾小球球内高压；②血管紧张素Ⅱ能改变肾小球滤过膜孔径屏障,增加其通透性。ACEI和ARB阻断了血管紧张素Ⅱ的效应,减少尿蛋白的滤过；③ACEI和ARB可抑制细胞增殖、肥大，减少肾小球细胞外基质蓄积,延缓肾纤维化进展。

2 ACEI和ARB治疗肾脏病的应用

ACEI和ARB治疗肾病的作用机制基本相同，但在治疗各种肾病时其作用部位及用法有所不同,都起到减少尿蛋白，保护肾脏、延缓肾功能衰退的作用。

2.1 治疗糖尿病肾病

已经有明显的证据显示RAS阻滞剂ACEI或ARB可以降低糖尿病肾病及非糖尿病肾脏病患者的尿蛋白及延缓肾脏病的进展。最近的研究发现对于原发性肾脏病人的这种明显的降低尿蛋白作用与延缓肾脏病的发展密切相关。

Parving等通过研究厄贝沙坦对于微量蛋白尿的2型糖尿病病人的作用发现,ARB对于延缓糖尿病肾病的发展及降低蛋白尿的作用呈剂量依赖性。新的研究表明ACEI与ARB联合应用可以更有效降低尿蛋白及保护肾脏,达到更好的治疗效果,提示RAS的双重阻滞比单用ACEI或ARB有更明显的降低尿蛋白的作用。Fujisawa等的研究表明:半量的ACEI与ARB联合应用较单用足量的ACEI或ARB的降低尿蛋白的作用明显增强。另有研究表明，联合应用ACEI和ARB对RAS的双重阻滞作用可以同时使尿蛋白与血压大幅度降低,对于降低糖尿病病人的尿蛋白作用优于单用两种药物中的任何一种。

2.2 治疗肾病综合症

大量蛋白尿是肾病综合症（NS）最核心的临床表现,消除蛋白尿是治疗的主要目标，ACEI和ARB在治疗NS、消除蛋白尿和延缓肾功能衰减上有确切疗效。临床上NS患者有高血压者，ACEI和ARB单用或联合运用量都要高于常规，有专家认为患者没有高血压也应常规服用。

REIN(Ramipril Efficiency in Nephropathy)针对NS的研究,根据蛋白尿程度(1-3g/日和3g/日以上)分为2组,分别给予雷米普利。结果在蛋白尿3g/日以上的人群中,雷米普利显示能极其有效地减少蛋白尿，抑制延缓肾功能减退。

2.3 治疗慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎临床以蛋白尿、高血压、血尿等为主要表现，肾功能以不可逆的进展性的慢性肾小球疾病为主要表现。ACEI是治疗慢性肾小球肾炎高血压患者的首选降压药。

李建飞等通过30例慢性肾小球肾炎临床观察发现高剂量缬沙坦（320 mg/d）减少蛋白尿、延缓慢性肾功能衰竭的进展方面更为有效。蔡建伟等将132例慢性肾病分为ACEI、ARB及联合治疗三组，结果为联合用药延缓慢性肾衰进展和减少蛋白尿的疗效强于单一用药。

2.4 治疗慢性肾功能衰竭

高血压是慢性肾功能衰竭（CRF）的常见症状，而心血管疾病又是CRF最常见的死因，因此治疗高血压是控制CRF进展及死亡的重要方面。美国国家肾脏病基金会“肾脏病生存质量指导”指出全身高血压不仅会加重肾小球硬化，而且能增加心血管病，必须加以控制，首选ACEI和ARB。

司晓芸等通过临床观察认为氯沙坦具有良好的降血压、减少蛋白尿的作用，能延缓早期CRF患者肾功能的进展，其副作用少，病人耐受性好。HOPE研究针对980例肾功能不全患者的分析发现，雷米普利可以明显降低慢性肾功能不全患者的心血管危险性，包括显著降低心血管事件死亡率、总死亡率以及需住院治疗的心力衰竭事件的发生率和死亡率，且这一效应甚至优于肾功能正常患者。

3 ACEI和ARB治疗肾脏病的注意事项

ACEI和ARB在临床治疗肾病时有较多的优势，但由于ACEI和ARB本身具有副作用，加之肾病病人机体生理病理变化，在使用时应注意以下几个问题:①脱水患者、双侧肾动脉狭窄患者禁用，应设法改善有效血容量，如血容量正常后方可继续使用。②孕妇禁用,将引起胎儿畸形。③与非甾体抗炎药物合用常加剧肾功能衰竭,且易引起高钾血症,故须密切监测肾功能及电解质变化。④部分国内外专家认为ACEI和ARB适于：血清肌酐（SCr）＜266μmol/L患者，当 266μmol/L＜SCr＜354μmol/L时应慎用，用后注意SCr变化，若半月内SCr升高超过50%时应停药，且观察血钾是否增高；当SCr＞354μmol/L时应禁用。但邹和群等认为并不尽然。⑤发生高钾血症时要停用药物,并按高钾血症处理。⑥一般不与保钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。⑦为了避免首剂低血压,应从小剂量起始,对于同时使用利尿剂的患者,加用ACEI或ARB时应暂停或减少利尿剂的使用。

[1]陈楠,陈佳韵.ACEI和ARB的肾脏保护机制、临床研究及其应用[J].中华医学信息导报,2005,20(5):14.

[2]福井光峰，等.ACEI、ARB治疗肾病综合征的适应证和临床应用 [J].日本医学介绍,2005,26(9)：396.

[3]叶任高，陆再英.内科学[M]第六版.北京人民卫生出版社,2007:506.

（编辑 刘丽娜）

（作者单位：闫海霞，无锡卫生高等职业技术学校；韩志毅，陕西中医学院2009级研究生）