2010年ESC心力衰竭器械治疗指南解读

2011-08-15华伟

中国继续医学教育 2011年11期

华伟

中国医学科学院心血管病研究所北京协和医学院阜外心血管病医院心律失常中心

2010年8月27日，《欧洲心脏病杂志》公布了最新的《2010年欧洲心脏病学会心力衰竭器械治疗指南》。该指南是对2007年欧洲心脏病学会（ESC）发布的《心力衰竭心脏再同步治疗（CRT）指南》和《2008年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》的更新。欧洲心律协会和心力衰竭协会共同参与了此次指南的更新。

本次指南的更新有几大亮点，第一，指南更新充分遵循循证医学原则，应用最佳临床研究证据指导临床实践。指南的更新基础是2007年以来公布的几项最新临床研究结果，如MADIT-CRT和REVERSE等大规模、随机对照临床试验。第二，更准确地解读了临床试验提供的证据。既往临床指南适应证人群的规定，是基于随机临床试验（RCT）方案中人群的入选标准。而近来发现，实际入选RCT研究的人群特征与入选标准可能存在很大差异。例如，MADIT-CRT研究中，虽然试验方案允许入选心功能Ⅰ～Ⅱ级（NYHA分级）的患者，但实际入选患者中仅有15%为心功能Ⅰ级患者，而且这些患者都曾经有心力衰竭症状。与之相似，虽然临床试验中入选标准允许随机入选患者的QRS波时限≥130 ms，但对一级终点改善效果最佳的QRS预设截点值为≥150 ms。因此指南委员会更倾向于限定指南应用于与临床研究入选患者的实际临床特征相符的人群，更真实地指导临床实践。

2010年版指南主要对五大心力衰竭人群治疗适应证进行了详细论述，包括传统的心功能Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭患者的CRT治疗；心功能Ⅰ～Ⅱ级心力衰竭患者的CRT治疗；心力衰竭伴有永久性房颤患者的CRT治疗；具有传统起搏器植入适应证的心力衰竭患者的CRT治疗；不适合心脏移植的晚期心力衰竭患者接受左心辅助装置作为最终治疗等。

1 心功能Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭患者的心脏再同步治疗

1.1 更新内容

首先，在CRT-P或CRT-D的应用选择问题上，2010年指南建议对于左心室射血分数（LVEF）减低的心力衰竭患者，最为有效的治疗选择是CRT-D。这一结论是基于既往大规模、多中心随机平行和/或交叉对照临床研究和荟萃分析的结果。CRT-P和CRT-D的证据水平相似。多数研究的入选标准是：最佳药物治疗基础上心功能Ⅲ～Ⅳ级，LVEF≤0.35，窦性心律，QRS波时限≥120/130 ms。

其次，左心室扩大不再是指南必需内容。

第三，进一步明确心功能Ⅳ级为不必卧床的状态，其具体定义是最近1个月内无因心力衰竭意外住院，预期生存期＞6个月。这一结论是基于COMPANION亚组研究的结果，CRT可以降低心功能Ⅳ级心力衰竭患者的心力衰竭住院率而非死亡率。

第四，对于植入CRT-D的患者，要求良好功能状态下预期生存期超过1年。

第五，有明确证据支持合并左束支阻滞的心力衰竭患者CRT治疗获益最大。CARE-HF研究显示，左束支阻滞是临床改善的预测因子，而PR间期延长和右束支阻滞是临床改善不佳的预测因子，其中5%的合并右束支阻滞的心力衰竭患者不良事件发生率更高。

1.2 治疗建议

心功能Ⅲ～Ⅳ级，LVEF≤0.35，窦性心律，QRS波时限≥120 ms, 最佳药物治疗基础上不必卧床的心功能Ⅳ级（定义为最近1个月内无心力衰竭意外住院，预期生存期＞6个月）

Ⅰ类：证据水平A 推荐CRT-P/CRT-D治疗，降低心力衰竭发病率和死亡率。对于植入CRT-D的患者，要求良好功能状态下预期生存期超过1年，有植入型心律转复除颤器（ICD）二级预防适应证的患者也应植入CRT-D。

2 心功能Ⅰ～Ⅱ级心力衰竭患者的心脏再同步治疗

2.1 更新内容

针对心功能Ⅰ～Ⅱ级心力衰竭患者的研究主要有3个：MIRACLE ICD II 、MADIT-CRT 和REVERSE研究。MIRACLE ICD II研究证实，尽管CRT使左心室重构明显改善，但未增加心力衰竭患者的运动耐量。而新近公布的MADIT-CRT 和REVERSE研究发现，CRT治疗可以降低心力衰竭发病率。进一步分析资料发现，QRS波时限≥150ms和/或合并典型左束支阻滞的患者获益最明显。而且，在MADIT-CRT研究中，伴有左束支阻滞的女性心力衰竭患者CRT反应性尤其明显。此外，MADIT-CRT研究还发现，左心室逆重构越明显，临床改善也越显著，左心室逆重构程度可以预测临床结局的改善情况。长期CRT治疗可以降低心力衰竭相关的不良临床事件发生的风险，防止或减轻由于左心室重构导致的心力衰竭进展。不过CRT治疗并未增加心功能Ⅰ～Ⅱ级心力衰竭患者的生存率。将来研究需要明确是否左心室逆重构可以导致更好的远期临床疗效，是否CRT-D可以增加轻度心力衰竭患者的生存率。

虽然MADIT-CRT 和REVERSE研究中基线时心功能Ⅰ级的患者大多数曾出现心力衰竭症状，但数量较少，分别占研究总人数的15%和18%。MADIT-CRT 研究中，与ICD治疗组相比，CRT治疗组并没有减少全因死亡率和心力衰竭发生率。REVERSE研究发现，心功能I级患者的CRT治疗临床疗效较心功能II级患者有减少的趋势。目前尚无令人信服的证据支持在无心力衰竭症状或仅有一过性轻度心力衰竭症状的患者中应用CRT，目前指南限定CRT应用在心功能II级的心力衰竭患者。

在CRT-P/CRT-D器械选择上尚存争议，目前倾向于优先选择CRT-D。这是基于目前大多随机临床研究主要或者全部应用CRT-D而非CRT-P，因此CRT-D循证证据最充分。此外，与心功能Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭患者相比，心功能Ⅰ～Ⅱ级心力衰竭患者更年轻，合并症更少，预期寿命更长，也支持这一人群应用CRT-D。不过，CRT-P/CRT-D逆转左心室重构的效果相当，而对于轻度心力衰竭患者的临床获益主要来自于左心室逆重构。同时，CRT-D发生器械相关并发症的风险高于CRT-P。因此在这一人群中，CRT-D 较CRT-P 相对风险-获益优势到底有多大目前并不清楚。

2.2 治疗建议

最佳药物治疗基础上心功能Ⅱ级，LVEF≤0.35，窦性心律，QRS波时限≥150 ms。

Ⅰ类：证据水平A 优先推荐CRT-D，降低心力衰竭发病率或防止心力衰竭进展。

3 心力衰竭伴有永久性心房颤动患者的心脏再同步治疗

3.1 更新内容

目前CRT主要应用于窦性心律的心力衰竭患者，但目前欧洲CRT植入者中大约1/5的患者合并永久性心房颤动（房颤）。房颤患病率与心力衰竭严重程度相关，心功能Ⅰ级的心力衰竭患者占5%，而心功能Ⅲ～Ⅳ级的心力衰竭患者中却占25%～50%。需要强调的是，对于LVEF≤0.35，合并房颤的症状性心力衰竭患者更适合植入ICD。而同时存在QRS波时限增宽，则是植入CRT-D的指征。不过，这一人群循证医学证据相对有限，而入组这些临床研究的合并房颤的心力衰竭患者QRS时限较宽，因此此次指南修订将QRS波时限限定为≥130 ms。

要改善合并永久性房颤的心力衰竭患者的远期预后，使CRT临床获益最大化，就需要完全的心室夺获。如果应用药物不能有效控制安静和运动时的心室率，导致心室起搏不充分，此时常常需要通过房室结消融术达到三度房室阻滞。充分起搏定义为≥95%的心室起搏比例。一项大规模、前瞻性注册观察研究也证实，合并永久性房颤的心力衰竭患者，房室结消融术后植入CRT的临床获益与窦性心律患者相当。不过，这一观察性研究的结论还需要前瞻对照的队列研究来证实。而且，支持CRT降低合并房颤心力衰竭患者死亡率的证据也不充分。此外，对于这一人群，目前证据也强烈推荐合并左束支阻滞的房颤心力衰竭患者。

3.2 治疗建议

心功能III～V级，LVEF≤35%，QRS波时限≥130 ms，由房室结消融所致心室起搏依赖。

Ⅱa类：证据水平B级应当考虑应用CRT-P/CRT-D降低心力衰竭发病率。对于植入CRT-D的患者，要求良好功能状态下预期生存期超过1年。

心功能III～IV级，LVEF≤35%，QRS波时限≥130 ms，心室率缓慢同时充分心室起搏（定义为≥95%的心室起搏比例）。

Ⅱa类：证据水平C级应当考虑应用CRT-P/CRT-D降低心力衰竭发病率。对于植入CRT-D的患者，要求良好功能状态下预期生存期超过1年。

4 具有传统起搏器植入适应证的心力衰竭患者的心脏再同步治疗

4.1 更新内容

既往研究已经证实，长期右心室心尖部起搏人为造成心室运动失同步，增加了心力衰竭和房颤发生风险。一些回顾性研究和小规模前瞻性研究也发现，对于需要长期右心室起搏，伴有严重心室失同步，心功能Ⅲ的心力衰竭患者，不论QRS波时限宽窄，升级为双心室起搏可以使患者临床获益。这证实了通过双心室起搏保留或恢复正常心室激动顺序的重要意义。对于存在心室失同步的心力衰竭患者，推荐双心室起搏代替右心室起搏。

对于有传统起搏适应证的心力衰竭患者，往往需要应用β受体阻滞剂，这会导致心率降低，心室起搏比例增加。对于这部分心力衰竭患者，CRT-P/CRT-D可以增加患者对β受体阻滞剂的耐受性。