试论茯苓四逆汤证

姚耿圳 邹 旭*

试论茯苓四逆汤证

姚耿圳1邹 旭2*

茯苓四逆汤证；经方；经典温课；伤寒论；方剂学

茯苓四逆汤乃仲景为伤寒“发汗，若下后，病仍不解，烦躁者”而设之方。对于该方病机为阴阳两虚一说，目前基本认识一致；方中附子生用回阳救逆，干姜温中散寒，炙甘草既益气补中，又可缓解附子的毒性，人参益气生津，诸药合而回阳益阴，这是历代医家的共同认识。

对其中重用茯苓之意，历来解释不一。成无己曰“茯苓人参益阴”；柯韵柏言“茯苓以滋阴”；程郊情云；“茯苓清热除烦”；尤在泾曰：“茯苓人参甘草之甘所以养正”；南京中医学院《伤寒论语释》认为茯苓“安神烦除”；四版高等教材《伤寒论选读》认为“茯苓用量较大，在于养心宁神”。而《医宗金鉴》则认为“四逆汤壮阳胜阴，更加茯苓抑阴邪”，又说茯苓“伐水邪”。归根到底，茯苓之争议在于病机的争议，具体而言在于茯苓四逆汤证到底有没水邪，若有水邪，水邪严重程度如何以及水邪最可能居于何处等问题。要解决上述问题，便必须先对《伤寒论》乃至《金匮要略》中有关茯苓的方剂进行梳理，再佐以四逆汤证及四逆人参汤证的条文进行参比。现试论述如下。

1 茯苓四逆汤中茯苓功效之探讨

《伤寒论》中有关茯苓的条文共20条，计11方（桂枝去桂加茯苓白术汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术汤、真武汤、茯苓四逆汤、五苓散、茯苓甘草汤、猪苓汤、附子汤、麻黄升麻汤、柴胡加龙骨牡蛎汤），其在加减法中提及茯苓的共有4方（小青龙汤、小柴胡汤、四逆散、理中丸）。茯苓共出现在15方中。将各方中证候进行比较，可以发现：证候中有“小便不利”或“悸”、“眩”之症者，共有10处。其它5处从病机上分析也有水湿为患的见症。

参看《金匮要略》条文，除去与《伤寒论》重复的方子外，有茯苓的方子共有23方，大多与水、湿、痰、饮有关。酸枣仁汤中虽有宁心安神之作用，但是酸枣仁在这方面的作用明显强于茯苓，已作为主药运用。

再看《伤寒论》、《金匮要略》中茯苓剂量用到四两的方子（茯苓桂枝白术甘草汤、当归芍药汤、桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤），我们不难发现茯苓在每个方中都同“伐水”有关，多为饮、湿之邪。

一般而言，一个人对药物的认识不外来源于理论与临床，而对某味药物在同等剂量条件下的功效认识应是趋于一致。基于对原条文的统计比较，我们不难发现仲景用茯苓多来“伐水邪”，而更有说服力的是茯苓用至四两的其他各方中都有渗湿利水消饮之功效而无安神养阴之用法。当然我们并不排除此方另有宁心安神用法之可能，因为以逻辑而言，并不能完全将茯苓在其他各处的用法来推测本方中茯苓之功效。但是，这种统计比较推测至少比主观思辨以及借助引用茯苓在其他医家的医书中的用法和议论来得更有说服力。

2 四逆汤和四逆人参汤的病机分析

茯苓四逆汤从药物组成同剂量等方面来看，实际上便是四逆汤加人参一两茯苓四两或者是四逆人参汤加茯苓四两，为了更好认识茯苓四逆汤，将四逆汤同四逆人参汤的主要条文进行梳理是有必要的。

《伤寒论》中有四逆汤的条文比较多（91、92、225、227、323、、324、352、353、371、376、388），而广州中医药大学主编的《伤寒学》中将323条同324条列于四逆汤证之下，以其为代表。在324条中有“若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤”的文字出现，而其他条文则无明显的水邪，多以利厥痛等症状出现。阳旺则水行，水可化精；阳衰则水停，精亦化水。本来阳气一衰，水饮按理自有蠢蠢而动之可能，而四逆汤证中多有少阴阳衰甚至欲亡之势，为何水邪反倒不肆虐全身，其机理何在。

再看385条四逆加人参汤证“恶寒脉微而利，利止亡血也”实乃亡阳脱液之证，观其条文及药物，同样没有水邪之征。那么，为何阳气下脱已甚却无水邪之生？

而同样是阳虚较甚的真武汤证却有水气，以真武汤中附子炮制而改干姜为生姜而言，虽可以肯定其证水邪肆犯严重，但是，另一个侧面是否可以看作其少阴阳气虚衰仍没四逆辈之重。若真如此，为何有亡阳之势的四逆汤辈反无水邪之生，或者虽有但是表现并不明显。以此推测茯苓四逆汤中是否也如其他四逆辈样水邪并不明显？

老子告诉我们“人法地，地法天，天法道，道法自然”。当我们将视角转到自然界之时，我们或许便能有所启发。首先让我们把人体正常的水比作江河中正常的水，那么当阳光普照之时，江河之水自然会变化为水蒸汽上归苍穹，正所谓“地气上为云”，然而，如果阳光照到地面比较弱时，我们往往便可以看到有水雾之形成；或者是看不见，但是能够感受到周围湿气很重，头身困重之感也由此而生。这种情况或许可以类比于水邪泛滥。但是如果大地真正没有太阳的温煦之时，世界将会如何变化？此时之江河水自然难以再向上蒸腾，不久还会渐渐凝结为冰。若人体之真阳虚衰极过之时，水在阴寒凝滞之性的挟持之下，自然无力四处为灾矣。但是一旦欲亡之阳得以回固，人体之盛寒得阳光之温煦后自解，水邪则有变动不定，四处肆虐之机转。因此，阳之欲亡之时，水邪为患不明显自然有所注脚。而四逆汤证中寒饮停留于膈上之原因，便在于水邪借虽已虚衰但赫赫之威仍存的阳中之太阳所助之故也。心阳余威仍在，怎奈肾阳衰微，心阳无先天真阳之助则力不从心，不能完全化水上行而以为精；太阳未灭，水仍能借其阳力以蒸腾向上，然终归因君火力有不殆而停于胸膈之上。其他之处阳气温煦之力太弱则水邪受寒性之约而静潜不动。一旦真阳得复则有肆虐之机。

而四逆人参汤中既有阳虚欲脱之势，更有阴液亡耗之理。若江河水枯，试问何来水邪？若人身之水以将竭，“利止亡血也”，则水邪何由作祟？是以水邪之泛滥现象亦不明显也。

3 前后条文之对照

从茯苓四逆汤证在《伤寒论》之编排来看，仲景不将其排在少阴篇的苓桂草枣汤证（65）、苓桂术草汤证（67）和五苓散证（71～72）、茯苓甘草汤证之间，而为第69条，说明这几条证治在病机上不仅都有不同程度和形式的损伤，而且都有不同程度的水邪为患。故在治疗上，尽管在温阳、通阳、回阳的用药上有所不同，但都用了渗利水湿，“伐水邪”的茯苓，所以编排在一起。

4 人参在茯苓四逆汤方中用量的一点思考

观仲景用人参规律，第26、173条白虎加人参汤证“大烦渴不解”，“大渴、舌上干燥而烦。欲饮水数升者”是白虎汤证所不具。此因阴液大伤故加人参于白虎汤中。384条四逆加人参汤主“利止亡血”(血属阴液、汗血同源)462条发汗后营阴受损，筋脉失养“身疼痛、脉沉迟”。用桂枝加芍药、生姜各一两人参三两之新加汤；317条通脉四逆汤下“利止脉不出者，去桔梗加人参二两”是阴血大虚，脉道不充，故加人参。此皆佐证人参益气生津之功。

然而在385条四逆加人参汤证“恶寒脉微而利，利止亡血也”，如此耗伤津液的情况下，人参却是只用了一两，其机理何在？本来益气以固脱，有形之血不能速生，只能借人参急补元气，无形之气所当宜顾才是啊。仲景之不大剂量用人参者，考虑到什么？莫非当时仲景对人参的认识同今人有异？还是另有玄机？

《神农本草经》谓人参“味甘微寒”，《唐本草》、《干金冀方》却谓“味甘微寒微温”，同一药之药性兼有寒温?读《本草备要》可知人参“生，甘苦微凉；熟，甘温”。可见经过特定的炮制后人参由性微寒变成微温，而这种所谓的“熟”人参始于宋朝。汉时未知这种炮制。《重修政和经史证类备要本草》有“柴桑火烧令烟绝，用盏子合研为末”，《小儿卫生总微论方》始有“微炒”。

据上证据，程志文氏认为“汉时人参皆用生品。性微寒。大凡养阴之品性多寒凉，补气之品性多偏温，故人参生用重在养阴。‘熟’用重在补气。”

如果真如程氏所说，那么人参用一两自可佐证茯苓四逆汤证有水邪潜伏之病机。因人参重在养阴，若有水邪内伏，自然不宜多用。

5 为何不用真武汤之属的方剂

仲景处方一向有规矩方圆，观《伤寒论》中治水邪之方，多而有序，无一方之虚设。水停上焦以小青龙；中焦之水以苓桂术甘汤；下焦则有真武汤；水蓄膀胱之五苓散；胁下水气之生姜泻心汤；苓桂草枣汤以治“其人脐下悸，欲作奔豚者”等等。对茯苓四逆汤证有水邪为患有怀疑者所提出的一个质疑便是：如果有水气则应用真武汤之类来温阳利水。实际上，真武汤也有附子和茯苓，但其附子炮用，姜为生用，方中还有白术，总以温阳化气行水，主水饮内阻、阳虚，病属渐成者；而茯苓四逆汤附子生用，更配干姜，取其回阳救逆，且用人参，故阴阳两救兼有除水湿之势，力宏效捷。此其别之一也。其二，如前所述，茯苓四逆汤等冠以四逆之辈，其水邪之病所最可能在于胸膈之上。且有或然之情况，此仍要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。另外，从方后煮药同服法对比二方，我们可以看到茯苓四逆汤是 “以水五升，煮取三升，去渣，温服七合，日二服”；真武汤却是“以水八升，煮取三升，去渣，温服七合，日三服”。可见从煮药时间上再次说明茯苓四逆汤证急于真武汤证，两者虽都为少阴之病证，皆有涉及根本，亡阳迅速之机，但四逆汤辈亡阳更快，变化更快可知；从服药次数来说，真武汤本是阳虚水泛之证，而茯苓四逆乃阴阳俱亏之证，以病情而言，必应是茯苓四逆汤服药更多更速才是，从汗下伤阴更重而言，则阴阳双补更应多服药才是，然仲景却反其道而行，若无潜伏水饮随真阳回复，寒性受制，水邪挣脱阴寒之约而变动不定，肆虐为患之机，何须如此？

此外，我们还应该看到仲景立法的另一个特点，即有对偶。发汗分中风伤寒，还分出小发汗之麻黄桂枝各半汤等。所以即使病机同真武汤证真属一致，仍可由于病位有异，轻重之不同而另立一法。

综上所述，本证或有已成之水邪，或有潜伏之水邪，要视其人真阳耗伤之程度，若不甚严重者则应有已成之水邪，盖阳气仍有力制约阴寒而行气化温煦之功，然终归力所不逮而使水邪为患；若真阳虚损极为严重者，则阴寒内盛而凝滞，水邪虽欲肆虐怎奈无残阳之助总难挣扎出寒性之束缚，故而只有潜伏欲动之势存在。而心阳虽无肾阳之温煦，仍具有残余君主之威，固仍能助水挣脱阴寒之束缚而致胸膈上有寒饮形成之可能。古人曾云诸渗淡之品皆有先升后降之势，而非一直只降不升。故即使寒饮在胸膈之上，茯苓重用仍可有“伐水邪”之功，以其先上后下之功存也。故茯苓四逆汤方实乃一方二法之妙法。仲景不明确以有水邪为患的病症示人，实乃此证亦可暂无以水邪为患为主要证机之可能。茯苓在方中既可有渗淡利水之功，有可兼健中焦太阴之堤坝作用，更能先针对“烦躁”一证而行宁心安神之用。若以他品易之，则恐难再找其“安未受邪之处”且定已乱之势的妙用。圣哉，仲师，实堪称万世医家之宗。

[1] 程志文.茯苓四逆汤方解之我见[J].浙江中医学院学报,1995,(1):4-5.

[2] 徐立.再论茯苓四逆汤中茯苓之功效[J].河北中医,1996,(3):20.

[3] 熊曼琪.伤寒学[M].中国中医药出版社,2003.

10.3969/j.issn.1672-2779.2011.02.006

1672-2779（2011）-02-0013-02

2010-11-30）

1广州中医药大学（510405）2广东省中医院（510120）

*指导老师