普及中药安全性知识 任重而道远！

梅全喜

普及中药安全性知识 任重而道远！

梅全喜

中药安全性；科普；健康教育；药邪；治未病

近年来国内外频繁发生的一系列中药安全性事件，使中药安全性问题成为人们讨论的热门话题，国内的一些媒体、学术刊物、科普杂志及科普学会在普及中药安全性知识方面做了大量的工作，笔者作为一名中医药科普工作者在近年来曾就“中药（或中成药）安全性问题”这个讲题在各种科普论坛、培训班、学习班及学术会议上作过20多场讲座或报告，深受广大医药工作者和普通人民群众的欢迎，为普及中药安全性知识做出了自己的努力。2010年11月8日在浙江武义召开的“全国第五次中医药科普高层论坛暨全国中医药科普先进个人表彰大会”上笔者被中华中医药学会授予 “全国中医药科学普及金话筒奖”。他认为：经过这几年的宣传，已有相当多的医务人员和普通群众对中药安全性问题有了足够的认识，但还有不少的医药人员医务人员和普通群众对中药安全性问题认识不足。甚至还有少数人仍然抱着“中药安全无毒”的错误观点，因此，有必要加强中药安全性知识的普及工作。普及中药安全性知识，任重而道远！

从 “马兜铃酸事件”到笔者亲历参与医疗事故鉴定的“云南白药中毒致死事件”，再到频频发生中药注射剂不良反应事件，中药安全性事件在近些年来的频发，使人们不仅要问，这一向自称为“安全、有效”的中药究竟出现了什么问题？笔者曾试图从国内外频繁发生的一系列中药安全性事件进行回顾、分析、探讨入手，就如何认识和应对中药安全性问题提出了看法，已在国内多家杂志发表论文探讨中药安全性问题[1,2]。总结起来出现中药安全性问题的原因很多，但导致中药安全性事件发生的最主要、最根本、最具普遍性的一个问题就是使用者对中药的安全性认识不足。因此，加强中药安全性知识的普及工作已成为当前中医药科普工作者迫在眉睫的首要任务，且任重而道远。

1 几件中药安全性事件使笔者坚定普及中药安全性知识的信念

首先是从国外发现的“马兜铃酸事件”，1993年，比利时学者首次报道，部分女性服用了含有广防己的减肥药“苗条丸”后，出现慢性肾功能衰竭，并被学者确认“马兜铃酸”是祸首。随后，英国、美国、世界卫生组织（WHO）、西班牙、奥地利、埃及、马来西亚、菲律宾、日本等国纷纷禁止进口和使用含马兜铃酸的中药及中成药，名单多达数十种。2003年2月，包括新华网在内的国内众多媒体发布了“龙胆泻肝丸有可能导致尿毒症”的消息，引起国人的高度关注。同年3月，国家食品药品监督管理局发文，“决定对含关木通的‘龙胆泻肝丸’严格按处方药管理，在零售药店购买时必须凭医师处方。患者应在医师指导下严格按适应证服用。” 2003年4月，国家食品药品监督管理局取消了关木通的药用标准。2004年8月又取消了广防己、青木香的药用标准，并对含马兜铃、寻骨风、天仙藤和朱砂莲的中药制剂严格按处方药管理。马兜铃酸事件在国外对中医药的打击是非常大的，使许多已逐步接受中医药的外国人对中医药产生了畏惧、排斥、抵制心理，有人预测马兜铃酸事件严重阻碍了中医药走向世界的进程，甚至使其向后倒退至少10年以上[3]。但分析其产生不良反应的原因是超剂量、超长时间使用造成的：在国内外报道引起急性肾功能衰竭的剂量比较大，约超过中国药典规定用量的20～50倍；比利时中毒的患者服广防己平均时间长达12个月；国内临床有患者长年服用龙胆泻肝丸，最长达20余年。可以肯定这些人对中药安全性是没有足够认识的。

笔者亲身经历的一次医疗事故鉴定对本人的影响也是很大的。2005年3月受广东省医学会委托，笔者参加了一起医疗事故鉴定，事件经过如下：2004年10月12日华南农大的一位学生，因内服扶他林片而致胃出血入住广州某三甲医院，经13、14日的积极保守治疗胃出血基本控制。15日主治医师（西医）给予云南白药内服，每次4g，1日3次，病人从中午12点开始到晚上10点共服大约11g。16日凌晨4点出现危象，经抢救无效（未做任何云南白药中毒的解毒急救措施），病人一直昏迷5d，最后死亡。首次由广州市医学会组织医疗事故鉴定，结果为：患者失血过多而致，不属于医疗事故。患者不服，提出第二次医疗事故鉴定，笔者参加了第二次由省医学会组织的医疗事故鉴定，鉴定结果为：患者为云南白药中毒所致，属于医疗事故。患者死亡原因为超剂量使用所致，根据云南白药药品使用说明书可知，本品每次0.25～0.5g，每日3～4次，每日用量超过2～4g时可引起中毒。而本事件中患者用量是10h之内服用云南白药 11g，为严重超剂量使用（而且患者本身是一个失血的身体极度虚弱的人）。此事件的根本原因就是主治医师不知道云南白药有毒，不仅超剂量给药，而且在病人出现中毒症状后也没有及时进行解毒救治，导致病人中毒死亡的中药安全性事件。

2006年10月28日，凤凰卫视“一虎一席谈”就中南大学张功耀教授提出的“让中医药退出国家医疗体系”的问题进行辩论，张功耀在回答节目主持人胡一虎向他提出“你为什么要提出取消中医药？”的问题时说：“第一中医药不科学；第二中药对人体有毒害作用，可致人死亡”。可见，中药的安全性问题已成为某些人提出取消中医药的理由。正是这些事件使笔者认识到中药安全性问题不仅影响人们的生命安全，而且阻碍了中医药走向世界的进程，更为严重的是影响到中医药自身的生存[4]。因此，“中药安全性问题”已到了必须认真对待、十分重视的时候了，不能再抱着过去的那种“中药安全无毒”的错误观点。故从2007年开始，笔者就利用被邀请讲座的机会为广大的医药工作者和普通群众宣讲中药安全性问题，以求为普及中药安全性知识尽自己的一份绵薄之力。

2 在普及中药安全性知识方面所做的工作

2.1 积极宣讲中药安全性知识 从2007年1月首次宣讲中药安全性问题的讲座开始，先后在中国中医药学会、广东省中医药学会、广东省药学会、广东省执业药师培训中心及部分医院主办的科普论坛、培训班、学习班及学术会议上作过 20多场讲座或报告，讲座内容涉及中药、中成药及中药注射剂的安全性与合理应用等方面，听众有医药工作者、科普工作者、普通群众、学生等多达3 500人次，深受广大医药工作者和普通人民群众的欢迎，为普及中药安全性知识做出了自己的努力。

2.2 撰写发表宣传中药安全性知识的论文及科普文章 为了更好地普及中药安全性知识，笔者除了撰写中药安全性知识的科普文章在报刊上刊登外，还围绕中药安全性问题撰写学术论文在专业杂志上刊登，以普及和提高普通群众及医药技术人员的中药安全性知识。在科普报刊及专业杂志上发表了“对中药安全性问题的探讨”、“试论中药现代化与中药安全性”、“对中药注射剂安全性问题的探讨”“从糖脂宁胶囊事件看中西药复方制剂的使用”、“如何避免中药注射剂的不良反应”、“应理性对待含马兜铃酸类中药”、“普及中药安全性知识，提高医患对中药安全性的认识”等关于中药安全性问题的文章，对于提高医药人员的中药安全性意识，普及中药安全性知识发挥了一定的作用。

早在几年前笔者就关注到中药注射剂的安全性问题，并带领我的团队对中药注射剂的不良反应开展研究工作，先后在各种国内医药杂志发表中药注射剂不良反应分析探讨的论文30余篇，并整理出专著《中药注射剂不良反应与应对》一书，已于2010年9月由人民卫生出版社出版，它的出版对于普及和提高中药注射剂安全使用知识，确保中药注射剂的安全合理使用，减少或避免中药注射剂不良反应的发生将起到积极而重要的作用。

2.3 主办学术会、继续教育培训班等推动中药安全性知识的普及工作 为了推动中药安全性知识的普及和提高，2009年我们以广东省中医药学会、广州中医药大学附属中山中医院的名义向中国中医药学会申报了并成功主办了国家级继续教育项目“中药安全性问题研修班”（编号290104001，负责人梅全喜）。2009年7月为了探讨和宣传中药注射剂的安全性问题我们还承办了“全国中药注射剂安全性学术研讨会”，重点探讨中药注射剂的临床使用安全性问题，邀请了国家药品不良反应监测中心及北京、安徽、江西、江苏和广东等地专家学者做了有关中药注射剂安全性方面的学术讲座，笔者也作了“临床使用不当导致中药注射剂不良反应的分析探讨”的学术报告。来自全国各地的医药专业技术人员260多人参加学会，这次会议主要的贡献是率先提出了中药注射剂出现不良反应不仅仅只是由于其本身的质量造成的，而最重要的是与临床使用不当有密切关系，已报道的中药注射剂不良反应大部分是因临床使用不当造成的。而此前的评论多是指中药注射剂本身的质量导致不良反应的发生。这一学术活动对于提高医药护理人员对中药注射剂安全性的认识、普及中药注射剂安全使用知识具有重要的现实意义。

3 中药安全性知识普及中应重视的几个方面

宣传普及中药安全性知识应该有针对性，有重点，根据目前中药安全性方面存在的问题，笔者特提出应对医药护理人员进行宣传普及中药安全性知识，特别是应把以下几个方面作为重点。

3.1 含汞砷成分的中成药的安全性问题 2006年8月，英国药物安全机构在艾塞克斯的一个批发商和萨里的一家药店里检测一种名叫“复方芦荟胶囊”的药品时，结果发现该药物中的汞含量超过英国标准11.7万倍。英国政府随后便下令封杀数种中药，对传统中药的“有害性”调查进入“空前严厉的阶段”。同时，国内也提出含汞、砷如牛黄解毒丸（片）等中成药的安全性问题。

《中国药典》2010年版一部（494页）收载的“小儿惊风散”，处方组成中包含全蝎、雄黄、朱砂等，雄黄含二硫化二砷，易氧化成剧毒的三氧化二砷；朱砂含硫化汞。二者均为有毒之品，不可过量、久服。而《中国药典》在该药项下无任何的药物警戒表述。还有如安宫牛黄丸、牛黄解毒丸、六神丸等著名中成药也都含有汞砷这一类毒性的药物，牛黄解毒丸是有800年历史的名药。牛黄解毒片系由牛黄解毒丸改变剂型研制而成，是许多家庭常备的“祛火药”。近些年来，牛黄解毒片不良反应或事件发生有上升趋势，引起了专家学者的注意。从1960年到现在，我国医药卫生期刊上报道的牛黄解毒片不良反应或事件病例约为70余例，雄黄可能是引起牛黄解毒片（丸）安全性问题的主要原因，常见不良反应主要为过敏反应和长期大量服用引起的慢性砷中毒症状，其中严重的不良反应主要表现为重症药疹或固定药疹、过敏性休克、肝损害和成瘾性等，在呼吸系统、消化系统、泌尿系统、血液系统及神经系统均有明显不良反应[4]。更应引起注意的是，牛黄解毒片使用说明书上并没有注明药物不良反应，也缺乏安全性问题警示语，甚至未注明疗程，仅在禁忌中注明“孕妇禁用”。虽然该药在我国是作为处方药进行管理，但由于用药习惯的延续，牛黄解毒片还是成为部分患者的家庭常备药物，很多患者在服用此药时并未在医生指导下进行，且往往随意增加药量、延长用药时间。

类似于牛黄解毒片这样含有毒性药物应该有明确药物警戒表述而没有表述的品种在《中国药典》2010年版一部收载的还有（仅统计牛黄类中成药）：牛黄清心丸（含朱砂、雄黄）、牛黄消炎片（含雄黄）、牛黄千金散（含朱砂）、牛黄镇惊丸（含朱砂、雄黄）、牛黄抱龙丸（含朱砂、雄黄）、牛黄至宝丸（含雄黄）等，这些药物长期大量服用对人体是有明显毒副作用的，应加强宣传，引起医药护理人员及普通群众的重视。

3.2 中药注射剂的安全性问题 中药注射液安全性问题事件在近年来频频发生，已引起了社会广泛的关注。目前，社会上普遍认为中药注射剂的不良反应主要是由于注射剂本身的质量原因引起的，因而有不少医疗单位拒绝使用中药注射剂，甚至有些人全盘否定中药注射剂。其实不然，中药注射剂不良反应发生的因素是多方面的，不仅包括有中药注射剂本身存在缺陷的客观问题，还包括中药注射剂在临床使用等过程中的一些不规范的人为因素。笔者从实际工作中体会到中药注射剂的不良反应大多是在临床使用中因使用不当而导致发生的，这一点尤其应引起我们的重视。常见的临床使用不当的原因有：①使用中药注射剂不对症；②配伍不合理；③超剂量使用；④选用溶媒不当；⑤滴速过快；⑥改变注射剂的输注方式；⑦忽视特殊人群用药禁忌；⑧配药操作不规范等[5]。应加强对对医护人员这方面知识的宣传和普及，使医护人员能严格按照卫生部、国家中医药局公布的《中药注射剂临床使用基本原则》使用中药注射剂，以减少中药注射剂不良反应的发生，确保用药安全。

3.3 中西药配伍应用的安全性问题 随着中西医结合工作的深入开展，中西药并用的机率也越来越高了。然而，中西药物科学合理地配伍应用能提高疗效，降低药物毒副反应。但长期的临床实践及药理研究表明，有些中西药配伍应用能使药物疗效降低，毒副反应增强。因此，中西药物联用也有配伍禁忌。我们对常见不合理联用的中西药物配伍后出现的不正常的现象、结果及配伍机理进行了总结，发现导致毒副作用增加的主要有以下几个方面[6]。①二类药物毒性相类似，合并用药后出现毒副作用的同类相加。如地榆、虎杖、五倍子等含鞣质的中药与四环素、利福平等西药，二者均有肝毒性，可引起药物性肝炎。②产生有毒的化合物。含雄黄、信石等含砷中药及制剂牛黄解毒丸、六神丸等与硝酸盐、硫酸盐同服，在体内砷能被氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。③中药能增加西药的毒副作用。如杏仁、桃仁、白果等含氰苷的中药可加重麻醉、镇静止咳药如硫喷妥钠、可待因等呼吸中枢抑制作用，使副作用增加，严重的可使病人死于呼吸衰竭；如麻黄，含钙离子的矿物药如石膏、海螵蛸等能兴奋心肌而加快心率，增强心脏对强心苷类药物的敏感性而增加对心脏的毒性。④加重或诱发并发症，诱发药源性疾病及过敏反应。鹿茸、甘草具有糖皮质激素样成分，与刺激胃黏膜的阿斯匹林等水杨酸衍生物合用，可诱发消化道溃疡；板蓝根、穿心莲、及鱼腥草注射液、鹿茸精注射液等与青霉素G伍用会增加过敏的危险。⑤改变体内某些介质成分含量或环境也能增加毒副作用。某些中药能促进单胺类神经介质的释放，与单胺氧化酶抑制剂合用可使毒副作用增强，严重时可致高血压危象。如麻黄、中药酒剂与痢特灵、优降糖、灭滴灵等；含钾离子高的中药如萹蓄、金钱草、丝瓜络等与留钾利尿药安体舒通、氨苯喋啶等合用可引起高血钾症；含有机酸类中药山楂、乌梅、五味子等能酸化体内环境，与黄胺类药合用降低其溶解度而在尿中析出结晶，引起血尿；与呋喃旦啶、阿斯匹林、消炎痛等联用可增加后者在肾脏的重吸收而加重对肾脏的毒性。

不要说普通的老百姓，就是医药护理人员对这些也知之甚少，因此，加强对中西药配伍应用的安全性知识的宣传和普及也是很有必要的。

3.4 含西药成分的中成药的安全性问题 目前，这一类问题是最没有引起重视的问题。在我国批准注册的中成药中，有二百多种是中西药复方制剂，即含有化学药的中成药。常见的如抗感冒药中多含有对乙酰氨基酚和扑尔敏，降血压药中多含有氢氯噻嗪，降糖药中多含有格列本脲，止咳平喘药中多含麻黄碱等，这些中成药在临床的使用常常出现问题。中西药复方制剂的合理使用已成为当前必须重视的一个合理用药问题[7]。如消渴丸是含有格列本脲的中西药复方制剂，用于治疗2型糖尿病效果显著，但有不少的糖尿病患者并不知道消渴丸里含有西药成分，认为是纯中药制剂，随意用于血糖偏高的人，随意加大用量，随意与其他降糖西药合用，更没有关注到与其他西药的配伍禁忌，以至服用消渴丸而出现严重的不良反应。其实，消渴丸只适合于2型糖尿病患者，对于较轻型患者一般不适合选用该药，尤其是一些仅血糖升高尚不达到糖尿病的诊断标准的病例，更不宜选用。消渴丸中格列本脲达 1.25～2.5mg/次，服用过量易致低血糖，因服用消渴丸过量致低血糖休克甚至死亡的病例已有报道。消渴丸应餐前服用，尽量避免晚上睡前服药。这些基本知识许多患者甚至有少数医师也不知道，因而导致其不合理使用的情况屡有发生。

含西药成分的抗感冒中成药的滥用问题也较突出，这一类中成药如三九感冒灵颗粒、扑感片、速感康胶囊、维 C银翘片、感冒清、感冒灵、抗感灵、强力感冒片等均含有对乙酰氨基酚，而我国市售的西药治感冒药如泰诺林缓释片、氨酚待因片、泰诺、散利痛片、白加黑片、日夜百服咛、扑热息痛片等都含有对乙酰氨基酚，这二类中西药物是不可以同时服用的，否则容易导致乙酰氨基酚过量，不仅对肝肾有明显毒性，对消化系统也有损害。而我经常听到不少人说到，用中西药合用治疗感冒效果好。更有甚者是一位医师向我介绍他的治疗感冒的经验：“用三九感冒灵颗粒二包，白开水溶化，送服白加黑片，若感冒较重则加服维C银翘片，效果很好！”这样的患者虽然感冒会好的快，但肝肾损害却也是最严重的了。也许这个医师不知道对乙酰氨基酚的毒性，更可能的是这个医师不知道这三种药物里均含有对乙酰氨基酚。不管是那种原因，都说明这个医师的安全性知识不够，加强这类含西药成分中成药合理使用知识的宣传和普及工作是我们中医药科普工作者义不容辞的责任。

4 结语

综上所述，中药的安全性问题不仅仅只是影响人们的生命安全，而且阻碍了中医药走向世界的进程，更为严重的是影响到中医药自身的生存。积极开展中药安全性知识的普及工作是摆在我们中医药科普工作者面前的一项迫在眉睫的首要任务，也是一项任重而道远的长期工作，全体中医药科普工作者，都应该积极行动起来，充分发挥自己应有的作用，通过科学普及宣传，让更多的人能正确认识到中药的毒副作用，避免或降低中药不良反应发生率，做到安全有效、合理地使用中药。作为中医药科普工作者中的一员，笔者将继续努力，把以上中药安全性知识普及的重点部分内容作为自己未来宣传普及的重点，积极宣讲，多撰写发表相关的专业论文和科普文章，为全面普及中药安全性知识，推动中药的安全合理应用作出自己应有的贡献。

[1] 梅全喜,曾聪彦.对中药安全性问题的探讨[J].中国药房,2007,18(12):881-884.

[2] 梅全喜,曾聪彦.试论中药现代化与中药安全性[J].临床药物治疗杂志,2009,7(2):23-28.

[3] 梅全喜,高玉桥,胡世林.应理性对待含马兜铃酸类中药[J].中国药房,2006,17(7):554-556.

[4] 梅全喜.普及中药安全性知识,提高医患对中药安全性的认识[J].中国中医药现代远程教育,2009,7(1):81-85.

[5] 张力,高思华,周超凡,等.从牛黄解毒片(丸)看含砷中成药的安全性问题[J].中国中药杂志,2006,31(23):2010-2012.

[6] 梅全喜,曾聪彦.临床使用不当导致中药注射剂不良反应的分析[J].今日药学,2009,19(7):35-37.

[7] 梅全喜,吴惠妃.中西药的不合理联用[J].中国执业药师,2007,(3):19-25.

[8] 梅全喜,曾聪彦.含西药组分中成药的特点及使用注意事项[J].中国药房,2008,19(6):470-473.

10.3969/j.issn.1672-2779.2011.02.001

1672-2779（2011）-02-0001-04

2010-11-22）

广州中医药大学附属中山中医院（528401）