药品目录管理的发力点——基于济宁市的实践

文/刘学杰

药品目录管理的发力点
——基于济宁市的实践

文/刘学杰

充分利用药物经济学中“成本—效益”和“成本—效果”分析方法，加大医保药品目录的监管力度，使定点医疗机构按照安全性、有效性和经济性的原则用药。这是山东省济宁市加强医保药品目录管理的一条成功之道。目前，药品费用占医疗费用的比例为38.99%，低于大多数地区10个百分点左右。

一、政策制定注重惠民

医保药品目录管理的核心目标是确保参保人员用药的安全性、有效性和经济性，也是济宁市制定医保药品政策和管理措施的出发点和落脚点。

（一）合理确定乙类药品的个人自付比例

实行药品分类给付，即对乙类药品制定适宜的个人自付比例，目的是满足不同经济承受能力的参保人员用药的需求，减少因信息不对称造成的不合理用药选择，抑制患者对药品的过高需求，降低药品的总费用。2010版《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》共计2340种药品，其中乙类药品为1837种。

为提高药品的使用效益，降低个人负担，将新版药品目录的使用情况分为三种：易出现不规范使用的抗菌素、心脑血管用药；临床必需的常规用药；大病重病使用的药物。其目的是防止药品滥用导致的费用上涨和浪费，保障合理用药，体现“费用—效益”原则。依据这个原则，将乙类药品的自付比例划分为无自负、自付10%、自付20%三档，其目的是从政策上限制药品滥用，确保合理用药。如将抗肿瘤药物和抗排异治疗的77种药品（多西他赛、他克莫司等）纳入甲类药品管理，将抗菌素、心脑血管、降糖类药品自付比例设定为20%，其余设定为10%。三种情况的区分和三个档次的设立收到良好效果。《药品目录》实施半年多来，共为肿瘤和抗排异参保患者减轻个人医疗费用负担150.7万元。

（二）适当提高基本药物中属于医保药品目录乙类药品的支付比例

2009年，山东省将基本药物增加至523种，并要求医保基金支付比例不低于90%。按照这一要求，济宁市将增加的基本药物中属于医保药品目录中乙类药品的支付比例定为95%，提高5个百分点。

（三）将定点医院制剂纳入医保药品目录管理

医院制剂是定点医院使用频率较高的药品，是定点医院的一些验方或组合药物，大多数价格低、疗效可靠，在本地适用性较强，患者认可。按照国家和省里的规定，将经食品药品监管部门和物价部门批复的医院制剂纳入本地医保药品目录乙类药品管理，自付比例为10%，只限本医院使用，有效降低了个人负担。

二、监管措施注重细化

药品费用控制力度是医疗保险基金支付的晴雨表，关系到基金的支付运行安全。按照安全性、有效性和经济性的原则，充分运用药物经济学中“费用—效益”分析方法，监测基金支付效益；运用“费用—效果”分析方法，监测药品疗效，加强《药品目录》管理的针对性和有效性。

（一）确保药品备药率，保证药品供应

三级综合医院医保药品目录的西药备药率达到85%以上，中成药备药率达到60%以上；二级综合医院医保药品目录的西药备药率达到75%以上，中成药备药率达到50%以上；一级医院目录内药品占全部药品的比例达到70%以上；专科医院医保药品目录专科药品备药率达到85%以上。

（二）规范进货渠道，严格执行药品价格

要求定点医院严格执行《中华人民共和国药品管理法》，规范药品的购进管理。对购进的药品按照规定逐批验收，对药品的外观、注册商标、批准文号、包装及规定的包装标示进行认真检查，并做好完整、规范的验收记录，其目的是严禁出售假药、劣药、过期药，确保药品质量。

严格执行国家、省、市关于药品价格管理的规定，积极推进药品价格招标，降低药品价格，让利于参保人员。定点医院违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，经查实，差额部分医保经办机构不予支付。支付范围内的同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

（三）正确使用“限”字药品

济宁市对“限”字药品的具体规定是：凡限二线用药的药品，要在病程记录中写明一线药品无效或不能耐受的依据；凡限序贯治疗的药品，必须有同种药品或同类药品注射剂用药史；凡限疾病使用的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，所使用药品必须符合入院诊断或出院诊断，其他疾病不得使用；限抢救用的药品，只适用于医嘱为病危或病重的参保人员或其他抢救情况使用；限住院使用的药品，门诊不得使用。

（四）合理控制药品费用在医疗费用中的比例

按照国家、山东省的有关规定，药品总费用占医疗总费用的比例为：三级医院≤50%；二级医院≤60%；一级医院、专科医院≤70%；使用药品目录外的药品费用占总药品费用的控制比例在10%以下。对以上数据，医保经办机构坚持一季一通报，一年一结算，凡超出比例的药品费用年终直接从预留保证金中扣除。严格掌握贵重、新特药品的使用，凡在每季度医疗保险药品使用统计中贵重、新特药品占第一位的予以通报，并责成定点医院对相关科室负责人和责任人给予处理。

（五）严格控制出院带药品种及数量

参保人员出院时，只能带与本次治疗有关的药品，带药品种控制在5种以内，不准带注射剂，急性疾病3天量，慢性疾病7日量，最长不超过2周量，已开药品尚未用完期间不得重复开药。凡需医疗保险统筹基金支付的，门诊一次处方量控制在3日内，慢性病控制在2-3周内，中药控制在3-5剂。

（六）规范抗排异类药物的使用

具体规定是：定点医疗机构必须按照规定的范围使用抗排异药物，专门安排熟悉抗排异药物使用的医师负责器官移植患者的诊治，在患者的《特殊疾病医疗证》上详细记录药物的用法和开药量，并仔细计算取药间隔，累积量不得超实际用量开药；病人使用的抗排异药物用量出现变化时，必须有肾科专家详细的病历记录说明更改理由，且该病历记录必须完整存档；定点医院必须为每一个在本医院定点就医的器官移植患者建立个人档案，集中存放病人历次的病历资料，特别是在其他医院检查治疗的资料；定点医院必须在销售给参保人员的药物包装上加盖特殊疾病管理专用章，参保人员每次取药都要交回上次抗排异药物的包装，防止参保人员违规销售药品。

通过以上措施，药品费用在医疗费用中所占比例逐年下降，从2007年的45%降至目前的38.99%。其中，一级医院为61%，二级医院为55%，三级医院为36.27%，最低的达到35.09%。

三、难点面前注重创新

实施新的药品目录后，对遏制“大处方”和降低药品费用在医疗总费用中的比例方面取得了明显成效。但在临床使用中仍然存在一些问题：同类一线二线药物用药原则不分，导致高档药品滥用；功效相近的中、西、成药一哄而上，导致重复用药；重乙类药轻甲类药，导致乙类药品使用率高，盲目使用目录外药品，导致病人负担加重；出院带药批量开出，导致浪费严重；搭车开药，导致基金流失；擅自提高药品批零差价，抬高药品价格等等。面对这些难点，创新管理方式、管理机制才是根本出路。

（一）建立规范化、标准化和信息化的管理中心库

药品目录的规范化、标准化、信息化管理是基本医疗保险界定统筹支付范围和标准的重要基础，也是医保经办机构与定点医疗机构进行医疗费用结算的重要基础。统筹地区对药品目录已建立了简单的数据，但存在以下几个方面的不足：一是规格、剂型、商品名多，不规范、不统一；二是价格管理薄弱，同类产品不同品牌、同一品牌不同规格、不同医院之间药品价格差别较大，还有的药品招标不规范，致使中标价格差别较大。因此，建立规范的药品中心库势在必行。一是对药品的名称、规格、品牌进行标准化设置，将通用名下的所有不同规格、价格、商品名的药品全部纳入中心库管理；二是建立分类码、分类名称进行分类管理，对易出现滥用的抗菌素、心脑血管用药纳入重点管理；三是价格信息公开，在标准化基础上，中心库建立药品的价格上限，价格参照国家、省、市招标价，价格信息与所有定点医院机构共享，医疗机构与患者对药品的结算价格不得高于数据库的价格；四是中心库建立动态长效管理机制，中心库的药品种类和价格根据有关部门新审批的药品价格进行动态维护，确保与经济社会发展同步，与医疗技术进步相适应。

（二）实行药品使用分级管理

一是抗菌药物实行分级管理。非限制使用级抗菌药物由医生根据临床需要使用；限制使用级抗菌药物，只有中级以上专业技术职务任职资格的医生才能使用；特殊使用级抗菌药物由具有高级专业技术职务的医生使用。治疗过程中如需更换抗生素须由上一级医师确定。二是限制性药品实行审批制度。药品目录中的限制较多，主要对药品的适用症、使用范围等作了具体规定，有的限制较复杂，临床使用不好把握，并且这部分药品价格较高，易出现不规范用药情况，建立审批制度尤为重要。如需使用限制性药物，由主管医生提出意见，科主任签署意见，定点医院医保办审批。如因病情需要，必须使用进口药或特殊药品，由定点医院医疗保险办公室审批。三是按照医院级别使用药品。一级医疗卫生机构和社区卫生服务机构以甲类药品和国家基本药物为主，即甲类药品和国家基本药物费用所占比例要在85%以上；二、三级医疗机构按照临床病情使用，乙类药品所占比例控制在70%以下。

（三）探索建立药品准入谈判机制

按照平等互惠、客观真诚、协商一致的原则，医疗保险经办机构与药品生产企业、药品供应商和定点医疗机构就某些药品的价格、结算等问题进行谈判。一是选择药品，主要选择使用率高、价格昂贵的药品，如部分抗菌素、抗肿瘤药物、抗排异药物等；二是确定价格，经办机构与药企、药商、定点医院谈判的价格具有限定性，在招标价的基础上各级医疗机构药品最低价格为谈判价格；三是集体团购，可将某一种疾病进行相对集中，如器官移植抗排异门诊治疗。济宁市城区现有器官移植患者130多人，需要长期服用抗排异药品，每年医疗费用达1500多万元。将对这130多人的门诊治疗习惯用药品种、药品疗效、药品采购情况、药品价格等因素进行综合分析，确定器官移植抗排异优选治疗药品种类。在此基础上，向社会发布招标采购信息，根据这些患者提供的药品供应商名单，通知他们参加招标。通过招标谈判，选定一家质优价廉的抗排异药品供应商，实行集中采购，定时定点供应，充分发挥“团购”的优势，减轻患者的负担，减少统筹基金支出。

（四）创新信息化管理，实现临床用药实时监控

一是设定药品费用比例。根据各定点医院近三年药品使用情况，按照医院级别、区分综合与专科等，分类设定符合诊疗实际的药品费用比例。二是对特殊药品设定使用条件。专科药品专科使用，药品的使用权限定在专科医院或者综合医院相关科室，其他科室使用时须由定点医院有关科室批准。三是限制超常规使用药品，对门诊慢性病所用药品设定正常量和警戒量，对一段时间某种药品的超常规、超剂量使用，进行动态监控，查看医院的出库量和使用量。

药品目录的使用管理是一项长期而复杂的工作，关系到参保人员切身利益，涉及部门较多，任何单一的管理办法都不可能解决运行中存在的问题。需要深化付费方式改革，加强部门沟通协调，进一步完善医疗保险服务协议，撑控好医保基金的“蓄水池”，把紧基金支付的“水龙头”，管好医生手中的“笔”，确保医疗保险制度健康平稳发展。

（作者单位：济宁市社会医疗保险处）