纵论建机制——强化医疗保险对医疗服务的监督制约

文/吴 光

纵论建机制
——强化医疗保险对医疗服务的监督制约

文/吴 光

回眸十年医改路，医疗保险管理取得了显著成绩，医保定点协议管理得到加强，医疗服务质量得到较好的保证，费用过快增长的势头得到有效控制，参保人员的基本医疗得到保障，基本医疗保险制度运行平稳。

2009年开始的新一轮医改，从推进五项重点改革着手，旨在带动医药卫生体制全面、深层次的改革，2011年“保基本、强基层、建机制”的改革重心更加清晰。新形势下，医疗保险管理面临着工作重心的转移，即从以制度推进、扩大覆盖面为重心，转向强化管理、提升服务。医疗保险管理的核心和难点是医疗服务管理，要想管好医疗服务，必须建机制。

一、建机制是事业发展的必然要求

（一）建机制是深化医改的核心

2010年5月,李克强同志在全国深化医药卫生体制改革工作会议上强调，“建机制是保障医药卫生体系有效规范运转的关键。必须建立有激励、有约束的内部运行机制，推动提高服务效率和运转效能。”而医疗保险管理建机制的核心，就是强化医疗保险对医疗服务的监督制约作用。今年5月，李克强同志在医改领导小组第九次全体会议上再次强调，医改的核心就是转换机制、建立机制。

《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中，有多处明确提出强化医疗保险对医疗服务的监控，包括“以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务”，“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”，“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”，“医疗保障信息系统建设具有费用结算与控制、医疗行为管理与监督的复合功能”，“实现与医疗机构信息系统的对接，积极推广‘一卡通’等办法，方便参保人员就医，增加医疗服务的透明度”。

医改的各项配套改革，也对医疗保险建机制提出了明确要求。如《关于公立医院改革试点的指导意见》提出，要“合理调整医药价格，逐步取消药品加成，完善医疗保障支付制度”，“加强信息公开，建立社会多方参与的监管制度，强化医疗保障经办机构对医疗服务的监督制约作用”。

（二）建机制要反映医保管理的客观需要

全民医保的制度框架基本形成，2010年医疗保险覆盖人数已突破12.6亿人，其中，城镇基本医疗保险4.3亿人，新型农村合作医疗8.3亿人。在全民医保形势下，在医疗机构就诊的患者中80%～90%为本地、异地医保病人。医保基金已成为医院的主要收入来源，随着医保待遇逐步提高，医保付费占医院收入比例大幅增加，医保在医疗服务管理中的话语权进一步加大。

在全民医保的形势下，医疗保险医疗服务管理正经历四个转变：管理理念从控制费用向维护参保人员权益转变；医疗服务管理范围从主要管理住院向门诊延伸，从城镇向乡村延伸；支付途径从医疗费用报销向直接结算服务转变；管理手段从以行政管理为主向更多地引入谈判和协商转变。医保经办管理的设计是基于改革之初的特定环境进行的，要在遵循原有管理框架的基础上，对医保管理的理念和方法作出调整，以适应事业发展的新形势、新要求。

（三）医保管理建机制已具备有利条件

改革之初，医疗保险管理就建立起一套以“三二一”（即三个目录、两个定点、一个付费方式）为抓手，行之有效的管理模式。积跬步，至千里，医疗保险管理已逐步从粗放走向精细。

“两定”协议管理日趋完善。定点机构规模扩大，逐步向基层延伸。2010年全国定点医疗机构9万家，比上年新增10%，基层医疗机构占77%，新增数占全部新增定点医疗机构的91%；全国定点零售药店11.5万家。定点机构全部与医疗保险经办机构签订了医疗服务协议。医疗保险对定点机构的协议管理和考核评价，已从起步阶段的粗放、单一，逐步向科学化、精细化、个性化发展。

多种付费方式逐步形成。经过各地的探索，目前，医疗保险付费方式趋向多样化，医疗保险改革启动之初费用结算方式单一的状况已经得到改变，有效地控制了医疗费用过快增长的势头。从制度建立初期单一的按项目结算，逐步趋于按人头、按病种、按服务单元、总额预付和按项目付费相结合的多样化付费方式。全国有86%的地区实行两种以上复合式付费方式，北京市已开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。

参保人员权益得到基本保障。2010年，全国有10.4亿人次享受了城镇医保待遇。10年间先后发布的三版药品目录都得到了落实，参保人员的用药范围和基金支付范围逐步扩大。从保障内容看，城镇居民医保逐步建立了门诊统筹，实现了门诊保障。从保障水平看，城镇职工、城镇居民医保住院费用支付比例已分别达到71%和50%，居民医保的费用支付比例较2007年启动之初提高了5个百分点，参保人员的医疗保险待遇水平稳步提升。

与此同时，医保经办机构经过10多年的改革摸索，积累了管理经验，提升了管理水平，而医疗机构与医保的配合意识也大大增强。这些，都为医疗保险进一步强化管理、建立机制创造了有利条件。

二、加强医保管理要建哪些新机制

（一）建立定点机构监督管理机制

推行医疗保险定点医疗机构分级管理，是加强医疗服务监管的重要抓手，是医保协议管理考核工作的延续。2010年，《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅发[2010]9号）出台，提出建立医保定点机构评价体系和分级管理制度的要求。

分级管理的核心思想，是通过建机制赋予医院自我管理的空间，促进医院间的良性竞争。分级管理的工作目标，是通过医保经办机构代表参保人员参与医疗服务监管评价，建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系，形成对定点医疗机构有效的激励约束机制，促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长，保证参保人员得到合理的医疗服务。

评价分级，是由经办机构依据定点机构执行协议考核情况进行综合评价，对不同类别和级别的医院分别评价。评价的内容，主要是落实医疗保险政策法规及医疗服务协议履行的情况，指标涉及就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、医保目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理、社会监督七方面内容。评价程序坚持公平公正，评价结果以多种形式向社会公布。分级管理，实行定点医疗机构分级激励机制，对评为A级以上的定点医疗机构，考虑适当放宽参保人员定点选择限制，提高预付比例，提高总额预付资金分配标准，优先结算，简化费用审核与结算程序，优先异地就医定点。

需要说明的是，医疗保险对医疗机构的评级，不同于卫生部门的评级，并不是注重硬件的达标制，而是注重医保服务品质和信誉，反映老百姓的关切，同时建立退出机制，实行动态管理。

（二）建立适应新形势的医保付费机制

付费方式改革的核心思想，在科学测定、协商谈判基础上，通过经济杠杆的调节，促进医院加强内部管理、合理配置资源、提高医疗服务质量，实现医保基金使用效能和参保人员利益的最大化。付费方式改革，是从后付制向预付制、从单一付费方式向复合式付费方式发展的过程，是管理由粗变细、进而发生质的提升的过程，是医保朝着精确化管理的方向前行的必由之路。每种付费方式都有其利弊，必须因地制宜，综合使用。

中央医改文件明确提出，“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。5月底，《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号）出台，提出要结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付，在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院和门诊大病的保障探索按病种付费。

付费方式改革的成效最终体现在经办管理的各个环节，要落实医改文件精神，推进医疗保险付费方式改革，就必须对所涉及的经办管理问题进行梳理。人社部社保中心近期的一项重点工作，就是在了解现状的基础上，以按人头付费、按病种付费、总额预付三种方式为重点，对所选28个典型地区现有各类付费方式下的经办管理进行实证分析，引导典型地区在深化付费方式的改革中完善经办管理。要按照文件要求，结合谈判机制科学合理确定付费标准，明确医、保、患各自费用负担比例，保障参保人的基本权益。建立动态调整机制，根据医保基金承受能力、医疗消费水平、医药科技发展适时调整。同时，建立健全医疗保险服务的监控指标体系，明确一定付费方式下完善经办管理的要点和监控环节，将付费方式相关的控制指标落实到经办机构与定点医疗机构的协议中，加强监督检查，将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。

（三）探索医保医师管理机制

《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》，明确要“研究逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”，为医保管理提出了新要求。目前，山东、浙江湖州对医疗保险定点医师管理工作进行了探索，上海、沈阳等地也正着手建立医保执业医师库，从医疗服务信息的来源入手加强监管。

（四）探索建立医保谈判机制

在实践中，各地协议管理已蕴含了谈判，但还很不系统、不规范，需探索归纳，加以提升。探索建立医保谈判机制，就要在医疗服务管理中，明确医保经办机构与定点医疗机构的谈判内容，如定点协议指标及标准，包括服务范围、服务质量、医疗保险付费方式及标准、付费时间、诊疗服务项目准入等内容纳入医保服务谈判范围，并将谈判的结果全部纳入定点医疗服务协议内容，在协议管理中明确考核指标，加强监管。

三、做好新机制下的医疗服务管理

医保经办机构的工作重心将面临转移。医保对医疗服务的管理形式，将从更多地关注基金平衡，转向通过机制建设，制定更加科学合理的标准，建立考核评价监督制约体系。通过建立信息披露制度，发布病种费用、服务质量等信息引导就医，真正实现参保群众用脚“投票”，促进医疗机构公平竞争。

进一步提升医疗保险信息化管理水平。依托计算机管理，深化信息化建设，是医疗保险管理实现精确化的必由之路。目前，全国已有91.7%的地区实现了统筹地区内医疗费用即时结算，6省统一的医保软件已投入运行，21个省份上传了医疗保险联网数据。按金保工程规划，各省将逐步统一省内信息系统，建立医保结算项目库，实现统筹区内与定点机构联网结算；最终全面实现省内网络互通、省与国家数据上传，社会保障卡“一卡通”、持卡结算。

通过医院医保队伍加强医疗服务管理。定点医疗机构配合医保经办机构，以优质服务争取更大的自主权，争取医保的优惠政策，获得广大患者的认可。医院医保办在院内各科室间发挥更大的协调作用，逐渐掌握院内管理的主导权。医院HIS系统与医保系统不仅是简单对接，而是全部管理流程按照医保要求的重组。

在新机制下研究医保管理的新问题。控制医疗费用上涨，通过数据分析、精算，有针对性地加强医疗服务管理。加强医疗服务质量控制，协调相关机构制定质量控制标准，实行全面质量管理、持续质量改进。结合门诊统筹的普遍开展，探索社区医疗机构管理模式，研究社区医疗机构与大医院的关系，探索协议对象转为医生团队的管理手段。医院集团的管理，也需要我们在实践中不断摸索规律，创造经验。

民意是检验改革是否成功的标准。医疗保险建机制，是要引入经济学、管理学的思想、理念和方法、手段，实现制度的可持续发展，形成与医疗机构良性互动的局面，最终让广大人民满意。

（作者单位：人力资源社会保障部社保中心）