总额预付是控制医疗费用上涨的必然选择

张笑天 张亚林 张 邹

（1珠海市人力资源和社会保障局 珠海 519000;2东莞市社会保险局 东莞 523005；3北京师范大学珠海分校 珠海 519000）

总额预付是控制医疗费用上涨的必然选择

张笑天1张亚林2张 邹3

（1珠海市人力资源和社会保障局 珠海 519000;2东莞市社会保险局 东莞 523005；3北京师范大学珠海分校 珠海 519000）

总额预付制度是一种最能发挥医疗供方参与管理医疗费用作用的、费用控制性最强的支付制度。采用以总额预付制为主的医疗保险付费方式，才能最终改变医疗供方的行为，医疗费用才可能变得可控。这将是我国医疗保险发展的必然选择。

总额预付制度；医疗费用上涨；费用支付方式

一、面对医疗费用上涨的选择

近几年是我国医疗保障制度普遍建立和快速发展的时期。由于广大群众的医疗需求被不断释放，同时医疗卫生市场化状态仍然存在，以及医疗保险管理能力和经验的不足，造成医疗费用不断上涨，特别是近几年来的势头更为明显。以全国人均卫生费用为例，2005年为662元，2009年达到1192元。5年几乎翻了一倍，2009年较上一年上涨了30.3%（如表）。

医疗费用的这种上涨趋势必然会给医疗保险基金收支平衡带来巨大压力。近一两年来，一些医保运行比较成熟的城市,由于参保人数相对稳定，筹资增幅相对放缓，医疗费用呈现出快速上涨势头（一般在20%-30%），造成医保基金当期开始出现不同程度的赤字。以广东省珠海市和东莞市为例，从两市过去5年人均医疗保险费收入和医疗费用支出的统计可以清晰地看到，收入和支出之间的距离越来越小，最后是重合在一起，而且今后支出超出收入的趋势已经显而易见。

表 2001年～2009年全国人均卫生费用统计

已有有识之士明确指出，我国医疗保险结余运行的时代已经过去，赤字运行的时代正在到来。如何抑制医疗费用过快上涨、控制赤字运行？站在医疗保险的角度，当然首先考虑的是要运用更强有力的费用控制支付手段。许多医疗保险部门面对基金赤字的压力，在尝试多种支付方式仍然达不到有效控制医疗费用上涨势头的情况下，不得不对医疗机构说“不”。也就是说，对不起，没钱了，超支不补偿了。这就是所谓医疗费用总额预付制产生的背景和雏形。从2009开始，珠三角地区的东莞市、中山市、珠海市和深圳市都先后推出了不同形式的总额预付制度。

二、总额预付制是费用控制性最强的支付制度

由于医疗服务领域基本上是一个由医疗服务提供方主导的卖方市场，市场规律在这一领域中常常是失灵的，不仅消费者个人对这个市场的调节和监控是基本无效的，就是专业的监管队伍和所谓的“高级监控手段”在对医疗供方的监管上也往往软弱无力。因而，控制医疗服务质量和数量（含费用）的关键环节就在于医疗供方，合理使用医疗费用的关键机制就是要使医疗供方承担起既提供医疗服务，又控制医疗费用的双重职责（即所谓“水龙头”理论）。因此，医疗保险基金管理原则就是要求尽可能地采用定额预付方式，尽量减少使用按服务项目付费方式，其目的就在于通过定额引导医疗供方主动控制医疗费用。但是，由于医疗供方对医疗服务的主控性太强，不论是按医疗人数、按医疗天数，还是按病种、按疾病分类（DRGs）等，医疗供方对每一种支付制度最终都会拿出应对的策略。

总额预付制也称为总额预算支付方式（Globle Budget）。从理论上来说是指：医疗保险方与医疗供方通过协商，确定一个总的医疗费用预算额度，在一定的时期内（通常为一年），医疗服务供方在完成规定的医疗服务范围、数量和质量（服务包）的情况下，不论医疗供方的实际费用是多少，医疗保险方都按预算总额支付费用。从概念可以看出，总额预付制的特点在于基本上没有给医疗供方留下无论是服务金额还是数量的扩展空间，因而是一种最能发挥医疗供方参与管理医疗费用作用的、费用控制性最强的医疗费用支付制度。

在我国，真正意义上建立社会医疗保险制度的时间不过十年左右。为了探索如何合理使用有限的医疗保险基金，十年来各地社会保险部门一直在不断地建立和完善各种形式的医疗费用支付制度，从开始的费用报销，按项目付费，到按服务单元的简单预付制，再到按病种和复合式的付费制度，这些支付方式在一定程度上抑制了市场化环境的医疗服务供方的不合理服务行为。但是，由于卫生领域中市场导向的政策和机制没有（也不可能）发生根本转变，社会保险部门在与医疗机构不断的博弈过程中，发现自己始终处于一种被动地位，医疗费用的控制难度越来越大。以现在较多地方采用的按人均住院费用的预付方式为例，医院普遍采用增加住院人数的方法来应对医保政策，增加收入，而社保部门大多数情况下对住院标准是难以进行判断的，这就使许多地方参保人群住院率高达10 %以上（而2003年全国平均住院率才为3.6%）。现在一些地方正在积极探索按病种付费和DRGs付费方式，但是这类方式不仅管理成本极高，而且标准判断的主动权始终还是掌握在医生手上，如果想仅仅依靠这种办法来控制医疗费用，最后还是走不下去的。 因此，根据医保理论和中国医保管理的实际，只有采用以总额预付制为主的医疗保险付费方式，才能最终改变医疗供方的行为，使社保部门由被动变为主动，医疗费用才可能变得可控。这将是我国医疗保险发展的必然选择。

三、 总额预付制对医疗保险相关领域的变革性影响

总额预付来源于医疗保险对医疗费用的控制，但是其影响和功能却远远超出费用控制本身，它对于与医疗保险相关领域的影响是具有变革性的。随着时间的推移，人们可以看到总额预付制度将成为推动我国医药卫生改革，引导卫生事业逐步走上健康之路的基本经济动力（或称经济机制）。

（一）对医疗卫生事业的影响。

总额预付作为一种费用控制作用最强的支付制度，对医疗供方的影响当然是最直接、也是最大的。首先是医疗卫生部门对医疗卫生费用的认识和观念将产生一种颠覆式的转变。近二三十年来，医疗部门(主要是中大型医院)作为卖方市场的主导者，从来不会感到医疗服务需求还会受到限制(最多不过是要开发引导一下)。总额预付会使他们清晰地看到，医疗经费原来还是会受到限制的，在医疗保险真正覆盖全民的情况下，总额预付就会清晰地反映出一个总卫生费用的概念。医疗卫生事业的发展，不可能是脱离时代的无止境的发展，一定是在一个有限资金范围内的发展，大到一个国家，小到一个医院，直至一个医生都是如此。

这种理念一旦建立，就会带来整个医疗卫生系统发展模式、制度设计、机制安排和行为方式的根本改变。从一个地方来看，那种不考虑资金总量的医疗事业盲目发展、无序竞争、重复建设的状况一定会受到限制；而科学规划、合理配置和有效利用卫生资源一定会引起高度重视。从一个医院来看，那种简单的向外扩张，开发市场，不计成本、不讲效益的经营方式，无疑是一种自杀行为；而讲求效益，提高质量，控制成本，将成为医院自身发展的要求。从一个医生来看，那种过度服务、高价多收的医疗行为，将会受到医院的监管，受到同事的指责；而因病施治，合理服务，减少支出将成为广大医务人员的自觉行为。

（二）对医疗保障事业的影响。

总额预付制度将使现行医疗保险制度的管理几乎产生整体性变化。首先，由于对总额的刚性要求，对医疗保险基金而言，基金赤字的风险可以降到最低，基金的筹集和支出预算功能大大提高，成为医疗保险管理的核心手段。由于医疗供方成为重要的费用管理者，保险方对参保人的管理，将会从着重监管医疗费用的合理使用，防止道德欺诈行为，转变成主要落实各项就医管理规定（如定点医疗、双向转诊等等），并且帮助参保人合理使用和维护自身的医疗权益。由于医疗供方的利益趋向转变为控制数量和成本，保险方对医疗供方的管理将会从重点监管过度服务、不合理价格和收费，转变成为主要防范服务不足和过度结余，并且逐步深化对医疗质量的监管。需要特别指出的是，由于总费用控制与医疗技术和医疗需求不断发展的矛盾，医疗保险对医疗价格和卫生资源管理的介入将不可避免；同一些发达国家一样，对重要医疗服务项目和技术的经济学评估工作，也将成为医疗保险部门的一项重要任务。

（三）对参保人的影响。总额预付制度对参保人最大的好处在于，由于医疗服务行为逐步转到了因病施治的正常轨道，过度医疗和高额费用将大大减少，参保人可以得到相对合适、价廉和质优的医疗服务；同时，来自医疗服务供方对费用效益管理的推动，全面的、成体系的健康管理服务将会兴起，参保人乃至全体国民的健康水平会因此得以提高。

当然，同其他支付制度一样，总额预付制同样也存在缺陷。例如，参保人就医可能受到限制，有些服务需要排队；一些医疗技术水平的提高可能受到制约，等等。但是，相对其他一些支付制度的缺陷而言，这些缺陷对参保人总体利益的影响，对医疗卫生事业长远发展的影响是要弱得多的；同时，对这些缺陷的控制和管理也相对容易。因此，在面对医疗保险制度充满悖论的艰难抉择中，社保管理部门一定会作出两害取其轻的选择。总额预付制度必将成为我国社会医疗保险的主要支付制度，并且将会对我国医疗保障体系建设和医疗卫生事业发展带来深刻影响。

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Total Prepaid is the Inevitable Choice to Control the Rise of the Medical Expenses

Xiaotian Zhang1, Yalin Zhang2, Zou Zhang3( Zhuhai Human Resource and Social Security Bureau, Zhu Hai, 519000,2Dongguan Social Insurance Bureau, Dong Guan, 523005,3Zhuhai campus of Beijing Normal University, Zhu Hai, 519000)

Globle budget system is a Payment system, which can play the most important role of medical supplier participate in the management of medical expenses, and the Cost controlling is the strongest.Adopt the medical insurance payment pattern that the globle budget system is given priority to, can eventually change medical supplier's behavior, medical expenses may become controllable.This will be an inevitable choice for our country's medical insurance development.

globle budget system, the rise of the medical expenses, expenses payment pattern

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)07-24-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.07.8

2010-12-26

张笑天，珠海市人力资源和社会保障局副局长；张亚林，东莞市社会保险局副局长；张邹，北京师范大学珠海分校，管理学院讲师。