基层实施国家基本药物制度存在的问题与对策

周寿祺

（苏州市卫生局 苏州 215002）

2009年8月，卫生部等九部委根据国务院的要求，联合部署了政府办基层医疗卫生机构实施《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（以下称《目录》）的工作。到2010年2月底，全国已有31个省1020个县级市、区（占总数35.7%）的1.8万个政府办基层医疗卫生机构（占总数38.7%）实施该制度，药物招标价格平均降幅在25%-50%之间。其对规范用药、改变以药养医、减轻药费负担起到了一定作用。然而，基层在实施该制度的过程中也存在着不少困惑。

一、基层在实施国家基本药物制度中存在的问题

（一）就诊者方面

1.配药品种少了。医保参保者原来到定点医疗机构配药，凡医保目录范围的药都可配取，如苏州是1913种，其中西药1097种、中药和中成药816种，但现在只能配取599种（基本药物），少了68.69%。

2.一卡通遇上“拦路虎”。医保目录范围的药如今只能划卡结算599种基本药物，其他药由于“无货供应，不能使用”，卡用不上。参保者误以为基本药物以外的药不能报销，影响了政府公信力。

3.看病更难、更贵。599种基本药物以外的药品，只能到县级及以上的医院配取。农村就诊者往返城乡之间的就诊成本增加，城区就诊者也多感不便。而且由于医院实行电子处方，就诊者丧失了选择医院或药店配方的自主权。同时，有些药品比省统一招标配送前更贵了。

（二）医疗机构方面

1.功能优势缺失。农村和城市基层医疗卫生机构的医疗功能、设备配置、人员编配等都具有各自的特点。如中心卫生院能解决难产、卫生院能解决平产、社区卫生服务中心不接产；中心卫生院、卫生院设病床、手术室，社区卫生服务中心不设病床、手术室，仅设康复床位；中心卫生院、卫生院除配全科医生外，还需编配必要的专科医生，社区卫生服务中心、站只编配全科医生。现在由于“一刀切”，难以发挥应有的功能优势。

2.就诊流向逆转。由于基层用药不能满足就诊者需要，此前“配药到社区，看病到医院”，已逆转为“看病配药都得上医院”的局面。同时，由于村卫生室不实行药品“零差价”政策，就诊者也开始流向县、乡实行药品“零差价”政策的医疗卫生机构。

3.特色专科消失。某些专科特色明显的卫生院，如今由于“一刀切”的政策，不得不被迫停诊，乃至消失。

4.新的利益链衍生。药品由省统一招标、配送后，虽切断了基层原有的医药共谋利益链，但基层由于对中标的厂商有选择权，医药共谋又出现了一种新回扣形式。

5.补偿政策能否到位的疑惑及异变。实施药物“零差价”销售后，以前占主要收入“加成率”损失的补偿标准和渠道成为基层医疗卫生机构最困惑的问题。如能真正做到收支两条线，影响还不大，但因业务量下降影响绩效工资的担心也普遍存在。此外，集体、民营社区卫生服务中心（卫生院）也担心与政府办基层医疗机构不能平等竞争且政府不提供补偿的生存、发展问题。因此，一些基层医疗机构出现了政策执行的异变，有的卫生院利用增挂的“医院”牌子暂不实施，有的民营社区卫生服务中心以“民营”为由，自行采购、自主定价。

（三）卫生技术队伍方面

1.从乡村医生、全科医师到专科医师，从助理执业医师到主任医师，由于乡村“一体化管理”，执行同一个目录的“处方权”，影响了其工作的积极性。有的医生为规避风险，对于需手术患者宁转不收。

2.下社区的专家受《目录》限制，开了处方却配不出药，起不到专家下社区的真正作用。

3.基层医务人员普遍担心业务量下降，影响绩效工资。

4.年青的基层卫生技术人员人心浮动，流动性隐患加大。

二、对基层实施国家基本药物制度存在问题的对策

（一）加强《目录》使用的宣传与引导

针对基层对《目录》了解不足的情况，应采取多种形式加强宣传。同时，要以卫生部制订的《临床路径》、《临床诊疗规范》、《应用指南》、《中国国家处方集》等为依据，指导患者科学用药，纠正不合理用药，甚至误导用药的惯性行为。

（二）针对不同功能的基层医疗卫生机构实行不同的《目录》

由于城市社区卫生服务站、农村卫生室，城市社区卫生服务中心，农村卫生院等三类基层医疗机构功能不同、承担任务不同，宜实行不同的《目录》。而且由于经济发展，人口激增，需求提高，行政区划调整，撤乡并镇等因素的影响，一些农村中心卫生院实际上已经发展成医院，也宜参照医院的《目录》。

（三）加强《目录》与医保目录的有机衔接

《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中提出“国家基本药物目录应与基本医疗保障体系相衔接”。但在实施中只是将《目录》全部纳入医保报销，而未解决医保范围内的其他药物在基层医疗卫生机构不配送、不使用的矛盾。因此，应确保《目录》与医保目录的协调一致，至少与医保的甲类目录相一致。

而且，在专科特殊用药上，《意见》提出“确需配备、使用非目录药品，暂由省级人民政府统一确定”。但江苏省迟迟没有出台相应的办法，对患者的专科需求产生了一定影响，政府部门应抓紧调研，制定适应专科需求与发展的办法。

（四）医疗机构探索开放以配药为主的方便门诊

方便门诊不收挂号费、不作理化检查、不作诊断，主要是对已明确诊断和治疗的患者，根据医嘱本对《目录》以外的处方药处方、配药，以分散就诊人流，方便患者。

（五）政府对药品“零差价”的补偿应及时兑现

对政府办基层医疗卫生机构，如真正实施“收支两条线”，全额预算管理，自然不必单独列项补偿。而对集体或民营基层医疗卫生机构，应按规定的“加成率”给予足额补偿。

（六）对“一手托两家”的探索

“一手托两家”就是要兼顾需方与供方两方面。形式上，一种可全部补给需方，如提供保险金，通过购买医疗卫生服务间接补供方；另一种可全部补给供方，如全额预算管理，通过直接提供医疗卫生服务间接补需方；再就是两者兼而有之，实际是一种此长彼消的机制。

如果采取国家基本药物部分免费目录，由政府补给供方，直接向需方免费提供，同时控制补需方保险金的增长，也许更便于操作。国家基本药物部分免费目录之外的药品，与公立医院实施其他医疗机构的国家基本药物目录同步改革，或许更可行。